может служить предвестником неблагоприятного исхода.

Диагностика

Рентгенологическая картина

Изменения на рентгенограммах легких могут варьировать от нормальной

картины в случае острых и подострых клинических форм до картины выраженного

пневмосклероза и "сотового легкого". Рентгенологическая картина может быть

нормальной даже при наличии гипоксемии, выраженных изменений функциональных

тестов и гранулематозных изменений в гистологическом материале (М. Arshad и

соавт.,1987). В одном из исследований, посвященном анализу 93 случаев ЭАА,

S. Monkare и соавт. обнаружили, что рентгенологическая картина была

неизмененной в 4 % случаев и минимально измененной в 25,8 %. Эти

минимальные изменения включали в себя некоторое снижение прозрачности

легочных полей - картина "матового стекла", которая легко "просматривается"

при первичном обследовании. Рентгенологическая картина существенно

различается при разных вариантах течения и стадиях заболевания. При острых

и подострых формах наиболее частыми находками являются изменения в виде

снижения прозрачности легочных полей по типу "матового стекла",

распространенных узелково-сетчатых затемнений. Размеры узелков обычно не

превышают 3 мм и могут вовлекать все зоны легких. Часто свободными от

узелковых поражений остаются верхушки легких и базальные отделы (Р. Cook и

соавт.,1988). Рентгенологические изменения при остром течении ЭАА обычно

разрешаются в течение 4 - 6 нед при отсутствии повторного контакта с

"виновным" аллергеном. Как правило, улучшение рентгенологической картины

предшествует нормализации функциональных тестов, такого, в частности, как

диффузионная способность легких. При хроническом альвеолите чаще выявляют

хорошо очерченные линейные тени, выраженные интерстициальные изменения,

узелковые затемнения, уменьшение размеров легочных полей, при далеко

зашедших стадиях - картину "сотового легкого".

Компьютерная томография (КТ) является более чувствительным методом

визуализации ЭАА. КТ позволяет выявлять невидимые при обычной

рентгенографии узелковые затемнения, зоны "матового стекла", "сотовые

изменения". В исследовании D. Hansell и соавт. была показана достоверная

корреляционная связь между выраженностью снижения прозрачности легочных

полей по данным КТ и функциональными показателями - остаточным объемом и

его отношением к общей емкости легких.

Лабораторные данные

Во время острых атак ЭАА в лабораторных анализах крови выявляется

умеренный лейкоцитоз, в среднем до 12 - 15 ? 103 на 1 мл. Иногда лейкоцитоз

может достигать 20 - 30 ? 103 на 1 мл. Часто отмечается сдвиг лейкоцитарной

формулы влево. Эозинофилия выявляется редко и если имеется, то часто

незначительная. У большинства пациентов отмечаются нормальные значения СОЭ,

однако в 31% случаев этот показатель достигает 20 - 40 мм/ч и в 8% - более

40 мм/ч (S. Moncare, 1984). Часто выявляют повышенные уровни общих IgG и

IgM, иногда также повышен уровень общего IgA (C. Aznar и соавт., 1988). У

некоторых больных также обнаруживают умеренное повышение активности

ревматоидного фактора. Довольно часто отмечают повышение уровня общей ЛДГ,

что может отражать активность воспалительного процесса в пиренхиме легких

(S. Matusiewicz и соавт., 1993).

Особое значение при ЭАА имеет обнаружение специфических преципитирующих

антител к "виновному" антигену. Чаще всего используют методы двойной

диффузии по Оухтерлони, микро-Оухтерлони, встречного иммуноэлектрофореза и

иммуноферментные методы (ELISA, ELIEDA). Преципитирующие антитела

обнаруживаются у большинства пациентов, особенно при остром течении

заболевания. После прекращения контакта с антигеном антитела обнаруживаются

в сыворотке в течение 1 - 3 лет (Y. Cormier и соавт., 1985). При

хроническом же течении преципитирующие антитела часто не выявляются.

Возможны и ложноположительные результаты; так, у фермеров, не имеющих

симптомов ЭАА, антитела обнаруживают в 9 - 22% случаев (Y. Cormier и

соавт., 1989; Е. Tercho и соавт., 1987), а среди "любителей птиц" - в 51%

(С. McSharry и соавт.,1984). У пациентов с ЭАА уровень преципитирующих

антител не коррелирует с активностью заболевания и может зависеть от многих

факторов, например у курильщиков он существенно ниже (K. Anderson и соавт.,

1988). Таким образом, присутствие специфических антител не всегда

подтверждает диагноз ЭАА, а их отсутствие не исключает наличие заболевания.

Однако обнаружение преципитирующих антител может помочь в диагностике ЭАА,

когда имеется предположение о наличии ЭАА, построенное на клинических

данных, а природа "виновного" агента неясна.

Функциональные тесты

Функциональные изменения неспецифичны и сходны с таковыми при других

интерстициальных заболеваниях легких. Наиболее чувствительным

функциональным изменением является снижение диффузионной способности легких

(ДСЛ), что также является и хорошим предиктором кислородного транспорта -

снижение ДСЛ хорошо отражает выраженность десатурации во время физической

нагрузки. Нарушение газообмена обычно отражают гипоксемия в покое,

усугубляющаяся при физической нагрузке, увеличенный альвеолоартериальный

градиент Р(А-а)О2 и нормальное или незначительно сниженное парциальное

напряжение СО2 в артериальной крови. На ранних стадиях заболевания, как

правило, наблюдается нормальное напряжение О2 в артериальной крови, однако

уже отмечается снижение сатурации во время физической нагрузки. Изменения

показателей функциональных легочных тестов при остром течении ЭАА обычно

появляются через 6 ч после экспозиции антигена и демонстрируют

рестриктивный тип нарушения вентиляции. Изменения функции внешнего дыхания

иногда могут протекать двухфазно: немедленные изменения по обструктивному

типу, включая снижение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), снижение

коэффициента Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ); эти изменения сохраняются около часа, а

затем через 4 - 8 ч сменяются на рестриктивный тип вентиляции: снижение

легочных объемов - общей емкости легких (ОЕЛ), жизненной емкости легких

(ЖЕЛ), функциональной остаточной емкости (ФОЕ), остаточного объема легких

(ООЛ). Коэффициент Тиффно в пределах нормальных значений, может быть

снижение максимального среднеэкспираторного потока (МСЭП 25 - 72), что

отражает наличие обструкции на уровне мелких дыхательных путей. При

хроническом ЭАА наиболее характерным изменением является также

рестриктивный паттерн: снижение статических объемов легких, снижение

легочного комплаенcа, ДСЛ легких. Иногда при хронических изменениях

описывают повышение комплаенса и снижение эластической отдачи, что

характерно для обструкции дыхательных путей при эмфиземе (R. Seal и соавт.,

1989). Примерно у 10 - 25 % пациентов обнаруживают признаки

гиперреактивности дыхательных путей.

Повреждение альвеол при интерстициальных заболеваниях легких отражает

снижение клиренса технеция (99mТс), меченного DTPA, из легких в кровь. S.

Bourke и соавт. (1990) обнаружили , что скорость клиренса технеция была

изменена у 20 некурящих голубеводов, которые имели нормальные показатели

ДСЛ и ОЕЛ. Необходимо дальнейшее изучение данного метода на большой выборке

больных ЭАА для подтверждения роли теста клиренса 99mТс-DTPA в рутинной

клинической практике. Пока не показано наличие корреляции между изменениями

ФВД и прогнозом ЭАА. Пациенты с выраженными функциональными изменениями

могут полностью выздороветь, тогда как у пациентов с небольшими

функциональными дефектами в дебюте заболевания может в дальнейшем

наблюдаться прогрессирующее течение заболевания с развитием фиброза и

обструкции мелких дыхательных путей.

Провокационные тесты

Ингаляционные тесты были впервые проведены J. Williams (1963) в клинике

Brompton; ему удалось воспроизвести симптомы острого ЭАА. Аэрозоли для

тестов были приготовлены из пыли заплесневелого сена, из экстрактов

заплесневелого сена и из экстрактов актиномицет, изолированных из

заплесневелого сена. В каждом случае болезнь " воспроизводилась " у

фермеров, имевших ЭАА в анамнезе. Ингаляционные тесты с экстрактами из

"хорошего сена" у пациентов с "легким фермера" или с экстрактами

заплесневелого сена у здоровых людей не приводили к появлению симптомов

заболевания.

Возможны следующие варианты реакций:

1) воспроизведение полной картины острого альвеолита с общими и

легочными нарушениями, когда отсутствуют признаки обструкции дыхательных

путей, но развивается рестриктивный тип легочных нарушений — снижение

показателей диффузии (уменьшение величины фактора переноса окиси углерода,

снижение РО2 при нормальном РСО2), повышение эластической работы дыхания,

уменьшение легочных объемов;

2) изолированные легочные нарушения рестриктивного типа, развивающиеся

также через 4—8 ч,

3) при вовлечении в процесс бронхиол к указанным выше типам реакций

присоединяются нарушения обструктивного типа, причем вначале может

развиться бронхоспастическая реакция по немедленному типу, а затем —

явления альвеолита, иногда выявляется только бронхоспастическая реакция;

4) отсутствие эффекта.

В отличие от пациентов с бронхиальной астмой провокационные тесты при

ЭАА не вызывают немедленных симптомов или изменений легочных функций.

Однако 4 - 6 ч спустя у пациентов с положительным ответом появляются

диспноэ, слабость, повышение температуры, озноб, крепитация в легких. При

исследовании ФВД выявляют значительное снижение ЖЕЛ и ДСЛ. Эти изменения

Страницы: 1, 2, 3, 4