Иммунокомплексные реакции (3-й тип) имеют основное значение на ранних
этапах развития ЭАА. Образование иммунных комплексов (ИК) происходит in
situ в интерстиции при взаимодействии ингалируемого антигена и IgG.
Локальная депозиция ИК вызывает острое повреждение интерстиция и альвеол,
характеризующееся нейтрофильным альвеолитом и повышением сосудистой
проницаемости. ИК ведут к активации системы комплемента и альвеолярных
макрофагов. Активные компоненты комплемента повышают проницаемость сосудов
(С3а) и оказывают хемотаксическое действие на нейтрофилы и макрофаги (С5а).
Активированные нейтрофилы и макрофаги вырабатывают и высвобождают
провоспалительные и токсичные продукты, такие как кислородные радикалы,
гидролитические ферменты, продукты арахидоновой кислоты, цитокины (такие
как интерлейкин-1- IL-1, фактор некроза опухоли a - TNF-a). Эти медиаторы
приводят к дальнейшему повреждению и некрозу клеток и матричных компонентов
интерстиция, усиливают острый воспалительный ответ организма и вызывают
приток лимфоцитов и моноцитов, которые в дальнейшем поддерживают реакции
гиперчувствительности замедленного типа. Доказательствами развития
иммунокомплексных реакций при ЭАА являются: сроки воспалительного ответа
после контакта с антигеном (4 - 8 ч); обнаружение высоких концентраций
преципитирующих антител класса IgG в сыворотке и в бронхоальвеолярной
жидкости (БАЛ) больных; обнаружение в гистологическом материале легочной
ткани при остром ЭАА иммуноглобулина, компонентов комплемента и антигенов,
т.е. всех составляющих ИК; классические кожные реакции Артюса у больных
ЭАА, вызываемые высокоочищенными препаратами "виновных" антигенов;
повышение числа нейтрофильных лейкоцитов в БАЛ после ингаляционных
провокационных тестов.
Иммуные реакции, опосредованные Т-лимфоцитами (4-й тип), включают CD4+
Т-клеточную гиперчувствительность замедленного типа и CD8+ Т-клеточную
цитотоксичность. Реакции замедленного типа развиваются через 24 - 48 ч
после экспозиции антигена. Цитокины, высвободившиеся в результате
иммунокомплексного повреждения, особенно TNF-a, индуцируют экспрессию
адгезивных молекул на клеточных мембранах лейкоцитов и эндотелиальных
клеток, что значительно увеличивает последующую миграцию лимфоцитов и
моноцитов в очаг воспаления. Отличительной особенностью реакций
замедленного типа является активация макрофагов гамма-интерфероном,
секретируемым активированными лимфоцитами СD4+. Продолжающаяся антигенная
стимуляция поддерживает развитие реакций замедленного типа и ведет к
формированию гранулем и активации фибробластов ростовыми факторами, и в
итоге, к избыточному синтезу коллагена и интерстициальному фиброзу.
Доказательствами реакций 4-го типа являются: наличие Т-лимфоцитов памяти
как в крови, так и в легких больных ЭАА; гистологическое подтверждение при
подостром и хроническом течении ЭАА в виде гранулем, лимфомоноцитарных
инфильтратов и интерстициального фиброза; на моделях животных с
экспериментальным ЭАА показано, что для индукции заболевания необходимо
присутствие Т-лимфоцитов CD4+.
Гистологическая картина
Частым признаком ЭАА являются неказифицирующиеся гранулемы, которые
могут быть обнаружены в 67 - 90% случаев. Эти гранулемы отличаются от
таковых при саркоидозе: они меньше по размеру, менее четко очерчены,
содержат большее количество лимфоцитов и сопровождаются распространенными
утолщениями альвеолярных стенок, диффузными лимфоцитарными инфильтратами.
Элементы органического материала обычно отсутствуют, иногда могут
выявляться небольшие фрагменты инородных частиц. Наличие гигантских клеток
и телец Шаумана является полезным признаком, но оно неспецифично для ЭАА.
Гранулемы обычно разрешаются в течение 6 мес. при отсутствии повторного
контакта с антигеном. Другим характерным признаком заболевания является
альвеолит, основные воспалительные элементы которого - лимфоциты,
плазматические клетки, моноциты и макрофаги. Пенистые альвеолярные
макрофаги преобладают в люминальных отделах, т.е. внутри альвеол, в то
время как лимфоциты - в интерстиции. На ранних стадиях ЭАА может быть
обнаружен интраальвеолярный фибринозный и белковый выпот. Морфологические
изменения могут также встречаться и в малых дыхательных путях. Они включают
в себя облитерирующий бронхиолит, перибронхиальные воспалительные
инфильтраты, лимфатичекие фолликулы. Гранулематоз, альвеолит и бронхиолит
составляют так называемую триаду морфологических признаков при ЭАА, хотя
все элементы триады находят не всегда. Васкулит при ЭАА встречается крайне
редко и был описан при фатальном исходе заболевания (D. Barrowcliff, 1968).
При развитии легочной гипертензии отмечается гипертрофия медии артерий и
артериол.
При хроническом течении ЭАА обнаруживают фибротические изменения,
выраженные в различной степени. Иногда фиброз ассоциирован с умеренной
лимфоцитарной инфильтрацией, плохо очерченными гранулемами, в этом случае
диагноз ЭАА также можно предположить по данным морфологического
исследования. Однако гистологические изменения при хроническом ЭАА часто не
отличаются от таковых при других хронических интерстициальных заболеваниях
легких. Так называемый неспецифический легочный фиброз может быть конечным
проявлением универсальных реакций на повреждающий фактор при этих
заболеваниях. При далеко зашедших стадиях отмечаются изменения
архитектоники легочной паренхимы по типу "сотового легкого".
Клиническая картина
Болеют преимущественно люди, не имеющие предрасположенности к
аллергическим реакциям. Заболевание развивается обычно после длительных
контактов с источниками аллергена, в течение которых происходит
сенсибилизация организма.
Выделяют три типа течения заболевания: острое, подострое и хроническое.
Острый ЭАА обычно развивается после массивной экспозиции известного
антигена в домашних, производственных или окружающих условиях. Симптомы
появляются через 4 - 12 ч и включают в себя лихорадку, озноб, слабость,
тяжесть в грудной клетке, кашель, одышку, боли в мышцах и суставах. Мокрота
у пациентов бывает редко, а если присутствует, то скудная, слизистая.
Частым симптомом также являются фронтальные головные боли. При осмотре
пациента часто выявляют цианоз, при аускультации легких - крепитацию, более
выраженную в базальных отделах, иногда могут присутствовать и свистящие
хрипы. Перечисленные симптомы обычно разрешаются в течение 24 - 72 ч,
однако часто повторяются вновь после нового контакта с "виновным"
антигеном. Одышка при физической нагрузке, слабость и общая вялость могут
сохраняться в течение нескольких недель. Типичным примером острого течения
ЭАА является "легкое фермера", когда симптомы появляются через несколько
часов после контакта с заплесневелым сеном. ЭАА диагностируется довольно
редко, часто предполагается атипичная пневмония вирусной или микоплазменной
природы, и правильный диагноз во многом зависит от настороженности врача. У
фермеров дифференциальный диагноз острого ЭАА проводится с легочными
микотоксикозами (или токсическим синдромом органической пыли), которые
возникают при массивной ингаляции спор грибов. В противоположность больным
острым ЭАА почти все пациенты с микотоксикозами имеют нормальную
рентгенограмму, в сыворотке отсутствуют преципитирующие антитела.
Подострая форма развивается при менее интенсивной хронической
экспозиции "виновных" антигенов, что чаще происходит в домашних условиях.
Характерным примером является ЭАА, связанный с контактом с домашними
птицами. Основными симптомами являются одышка при физической нагрузке,
быстрая утомляемость, кашель со слизистой мокротой, иногда лихорадка в
дебюте заболевания. В легких, обычно в базальных отделах, выслушивается
мягкая крепитация. Дифференциальный диагноз обычно проводится с саркоидозом
и другими интерстициальными заболеваниями легких.
Если ингаляция пыли происходит длительное время и доза ингалируемого
антигена невысока, может развиться хроническая форма ЭАА. Нераспознанный
или нелеченый подострый ЭАА также может перейти в хроническую форму.
Характерным симптомом хронического альвеолита является прогрессирующая
одышка при физическом напряжении, временами сопровождающаяся анорексией и
выраженным снижением массы тела. Впоследствии у пациентов развиваются
интерстициальный фиброз, легочное сердце, дыхательная и сердечная
недостаточность. Незаметное начало симптомов и отсутствие острых эпизодов
часто затрудняют разграничение ЭАА с другими интерстициальными
заболеваниями легких, в частности, таким, как идиопатический фиброзирующий
альвеолит. Тахипноэ и крепитация также часто выявляются при хроническом
ЭАА. Свистящие хрипы могут наблюдаться при обструкции дыхательных путей, но
не являются характерным признаком заболевания, однако у некоторых пациентов
способны привести к ошибочным диагностическим выводам. При хроническом
течении ЭАА часто наблюдается изменение концевых фаланг пальцев рук в виде
"часовых стекол" и "барабанных палочек". В недавнем исследовании Sansores
(1990) и соавт. симптом "барабанных палочек " был обнаружен у 51 % из 82
пациентов с болезнью "легкого любителей птиц". Следует заметить, что
прогрессирование заболевания наблюдалось у 35% пациентов с симптомом
"барабанных палочек" и только у 13% пациентов без него. Таким образом,
симптом " барабанных палочек " является частым признаком хронического ЭАА и
Страницы: 1, 2, 3, 4
