предварительно постепенно уменьшался, следует прежде всего заподозрить
перенесенный повторный инфаркт миокарда как причину «улучшения» ЭКГ.
Приведенные выше данные о продолжительности каждой стадии изменений ЭКГ
характерны для большинства больных с инфарктом миокарда. В части случаев,
однако, наблюдается быстрая динамика, когда переход к «рубцовой» стадии
(стадии Q–Т) занимает считанные дни. По-видимому, такая динамика отражает
быстрое улучшение кровоснабжения в пе-ринекротической зоне (она наблюдалась
нами неоднократно при проведении системного тромболизиса).
Снижение приподнятого сегмента ST может прекратиться на определенном
уровне, не достигнув изоэлектрической линии, или даже не произойти вообще.
Такая «застывшая» электрокардиограмма (обычно со сформировавшимся
отрицательным зубцом Т) является электрокардиографическим признаком
формирующейся острой, а затем хронической аневризмы левого желудочка.
Очевидно, данные ЭКГ лишь с определенной осторожностью могут быть
использованы для определения давности возникновения инфаркта миокарда и
решающая роль здесь принадлежит клинической картине.
У женщины 65 лет при обследовании на ЭКГ были обнаружены изменения,
соответствующие подострой стадии инфаркта миокарда. Единственное, что
смогла припомнить пациентка, был ночной приступ одышки, внезапно возникший
4 мес назад и прекратившийся самостоятельно. К врачу не обращалась. В
больнице подтвердилось наличие постинфарктной аневризмы сердца.
У ряда больных описана на 2-й неделе заболевания смена отрицательных зубцов
Т положительными (или
уменьшение амплитуды отрицательных зубцов Т) с последующей обычной
отрицательной динамикой; эти изменения связывают с развитием аллергического
миокардита. Все же наиболее вероятным представляется усугубление
повреждения и ишемии (а у части больных некроза) миокарда с ложной
положительной динамикой ЭКГ.
ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА
Выделяются 3 основные локализации инфаркта миокарда: инфаркт миокарда
передней стенки левого желудочка, инфаркт миокарда заднедиафрагмальной
области левого желудочка (диафрагмальный, нижний) и инфаркт миокарда
заднебазальных отделов левого желудочка (заднебазальный, задний). У
большинства больных локализация инфаркта миокарда может быть установлена
относительно точно по данным 12 стандартных отведений ЭКГ.
При поражении переднего отдела межжелудочковой перегородки характерные
изменения наблюдаются в отведениях V1 – V2. При такой локализации инфаркта
миокарда может отсутствовать патологический зубец Q, но имеется, чаще в
рубцовой стадии, комплекс qrs или rS, причем в отличие от нормальных
соотношений, когда амплитуда зубца R нарастает от VI к V4, наблюдается R1 =
R2 - или даже, что еще более характерно, RVi > RV2 >RV3. Однако эти
изменения менее специфичны для инфаркта миокарда, чем появления зубца Q и
могут наблюдаться, в частности, при выраженной эмфиземе легких.
При поражении передней стенки левого желудочка (обычно с вовлечением
верхушки сердца) соответствующие изменения регистрируются в отведениях Vз и
V4, боковой стенки–в отведениях 1 (реже II), aVL, V5 и V6 , высоких отделов
боковой стенки–в отведениях 1 и aVL (рис. 6); дополнительная информация в
этих случаях может быть получена при регистрации отведений V4–V6 на два
ребра выше их обычной локализации; в этих высоких грудных отведениях у
части больных выявляются характерные признаки инфаркта миокарда,
отсутствующие в общепринятых отведениях.
Реципрокные (дискордантные) изменения сегмента ST наблюдаются при инфаркте
миокарда передней стенки левого желудочка в отведениях II, III, aVF.
Заднедиафрагмальный (нижний) инфаркт миокарда сопровождается характерными
признаками в отведениях II, III, aVF и дискордантными в отведениях 1, aVL.
Определенные трудности возникают при диагностике заднебазального
(собственно заднего) инфаркта миокарда, для которого характерно появление
лишь реципрокных изменений: высокого зубца R (и, возможно, высокого зубца
Т) в отведениях V1 и V2. Реципрокные изменения сегмента ST при
диафрагмальном заднебазальном инфаркте миокарда выявляются в отведении 1 и
главным образом в отведениях V1-4. В этих ситуациях распространенность и
тяжесть поражения во многом определяются по числу реципрокных отведений с
депрессией сегмента ST и по глубине его депрессии. При диагностике
заднебазального инфаркта миокарда значение придается продолжительности
зубца R в отведении V1 (не менее 0,04 с), а также соотношению амплитуды
зубцов R и 5 в этом отведении (R/ S больше 1). Дополнительные данные (зубец
Q и характерная динамика зубца Т) могут быть получены при регистрации
отведений V1–V9 на той же горизонтали, что и отведения Ґ4 – V&
соответственно по задней подмышечной, лопаточной и околопозвоночной линиям.
При циркулярном верхушечном инфаркте миокарда некроз охватывает верхушку
сердца и прилегающие к ней отделы передней, боковой и задней стенки левого
желудочка. При этом характерные для инфаркта миокарда изменения могут
регистрироваться почти во всех общепринятых отведениях ЭКГ, за исключением
отведений V1 и V2. Эти грудные отведения не выявляют существенных
изменений; если же циркулярный инфаркт захватывает заднебазальные отделы
миокарда левого желудочка, в отведениях V1 и V2 регистрируются характерные
реципрокные признаки некроза: высокие зубцы R и Т с одновременной
депрессией сегмента ST.
В действительности признание тех или иных грудных отведений
«ответственными» за определенные отделы миокарда левого желудочка не может
быть категоричным. Многое зависит от гипертрофии желудочков сердца и
позиционных факторов.
У большинства больных имеется поражение нескольких отделов миокарда левого
желудочка, соответственно диагностируются переднесептальный, заднебоковой и
другие варианты локализации инфаркта миокарда с характерными изменениями в
соответствующих отведениях ЭКГ. Особо следует выделить распространенный
(обширный) инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка,
характеризующийся появлением зубца Q (QS) от v1-2 до v5-6 и особенно часто
сопровождающийся развитием аневризмы сердца.
При одновременном возникновении инфаркта миокарда в противоположных отделах
левого желудочка (в передней и задней стенке) изменения потенциалов в
определенной мере «уравновешивают» друг друга. В казуистических случаях ЭКГ
может практически не обнаружить существенных изменений. Чаще выявляются
признаки одного или обоих очагов некроза, но размеры и глубина поражения
могут представляться заниженными. Так, при сочетании трансмурального
инфаркта миокарда переднеперегородочной области левого желудочка с
некрозом в области задней стенки левого желудочка признаки последнего могут
вообще отсутствовать. Чаще в подобных ситуациях при выявлении одной из
локализаций инфаркта миокарда обращает на себя внимание отсутствие
реципрокных изменений.
Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда правого желудочка в 12
обычных отведениях практически не выявляются. Возможен подъем сегмента ST в
отведении Vi с одновременным его снижением в отведениях V2 и V3. При
локализации некроза в задней стенке (как это обычно бывает при инфаркте
миокарда правого желудочка) в грудных отведениях vsr и особенно V4R
появляются патологический зубец Q (QS), подъем сегмента ST и отрицательный
зубец Т с обычной для инфаркта миокарда динамикой. Эти изменения могут
выявляться и в отведениях V5R и V6R, а также в отведениях vbr и V4R, снятых
на два ребра выше. Наряду с изменениями в отведениях v1 – v6 возможно
реципрокное снижение сегмента ST в отведениях V7 – V9.
Менее доказательны изменения ЭКГ при отсутствии зубца Q в указанных
отведениях. Поскольку изолированный инфаркт миокарда правого желудочка
весьма редок, признаки некроза в задней стенке миокарда правого желудочка
обычно сочетаются с электрокардиографической симптоматикой инфаркта задней
стенки левого желудочка. При трансмуральном инфаркте миокарда задней и
нижней стенок левого желудочка распространение некроза на заднюю стенку
правого желудочка является нередким, хотя обычно не диагностируется
прижизненно.
Инфаркт миокарда предсердий практически не бывает изолированным и
диагностируется по изменению конфигурации зубца Р, подъему или депрессии
сегмента PQ (на 0,5 мм вверх или на 1,2 мм и более вниз от изоэлектрической
линии) и по возникновению предсердных нарушений сердечного ритма,
синоаурикулярных и атриовентрикулярных блокад.
Инфаркт сосочковых мышц не имеет надежных электрокардиографических
критериев и диагностируется по данным аускультации (наличие грубого
систолического шума у верхушки сердца) и эхокардиографии (обнаружение
нарушений движения створок клапана и митральной регургитации).
ИНТРАМУРАЛЬНЫЙ И СУБЭНДОКАРДИАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА
При интрамуральном инфаркте миокарда некроз расположен в толще стенки
левого желудочка, не достигая ни эндокарда, ни эпикарда. При такой
локализации некроза патологический зубец Q чаще отсутствует, хотя размеры
некроза могут быть довольно значительными. Нередко снижается амплитуда
зубца R в соответствующих зоне некроза отведениях, возможны как подъем, так
и депрессия сегмента ST. Наиболее характерным признаком интрамурального
инфаркта миокарда считается формирование довольно глубокого «коронарного»
зубца Гв нескольких грудных отведениях; одновременно возможно удлинение
электрической систолы желудочков (QT). Существуют различные мнения о
длительности сохранения «коронарного» зубца Т у больных с интрамураль-ным
инфарктом миокарда; в большинстве случаев он регистрируется не менее чем в
течение нескольких недель.
Субэндокардиальный инфаркт миокарда может быть значительным по
протяженности (например, регистрироваться в отведениях от Уз до Уб), но
охватывать относительно тонкий слой миокарда. Зубец Q и при этом варианте
некроза обычно отсутствует. Это объясняют тем, что возбуждение проходит
субэндокардиальные слои миокарда намного быстрее, чем субэпикардиальные,
так что зубец Q не успевает сформироваться. Изменения ЭКГ относят за счет
образования перинек-ротической зоны повреждения и ишемии. Как и при
интрамуральном инфаркте миокарда, возможно снижение амплитуды зубца R в
соответствующих зоне некроза отведениях. Наиболее характерный признак –
депрессия сегмента ST в нескольких грудных отведениях; зубец Т может быть
отрицательным (сливающимся со сниженным сегментом ST), двухфазным или
положительным. Депрессия сегмента ST сохраняется обычно несколько недель
(рис. II).
При субэндокардиальном инфаркте миокарда могут возникнуть затруднения при
оценке депрессии сегмента ST в грудных отведениях, особенно в правых
(дифференциальная диагностика с реципрокными изменениями,
свидетельствующими об инфаркте миокарда задней стенки). При инфаркте
миокарда задней стенки соответствующие изменения комплекса QRS, сегмента ST
и зубца Т могут наблюдаться в отведениях II, III, aVF, V7 – V9. Если же
инфаркт миокарда задней стенки проявляется лишь реципрокными изменениями в
грудных отведениях, депрессия сегмента ST сочетается обыч-
но с высокими зубцами Т в отличие от отрицательных, двухфазных или
невысоких положительных Т при субэндокарди-альных инфарктах миокарда
передней стенки.
При интрамуральных и субэндокардиальных инфарктах миокарда
«неспецифичность» электрокардиографических признаков часто делает диагноз
особенно зависимым от клинической картины и лабораторных данных. Необходимо
помнить, что изменения сегмента ST и зубца Т могут быть обусловлены
ишемической болезнью сердца и при отсутствии инфаркта миокарда, а также
многими другими заболеваниями и патологическими состояниями: миокардитами,
острыми и хроническими перикардитами, шоком, метаболическими и
электролитными расстройствами, гипертрофией желудочков, синдромом ранней
реполяризации, дигитализацией.
Разграничение инфарктов миокарда на трансмуральные, с одной стороны, и
интрамуральные и субэндокардиальные, с другой – в зависимости от наличия
зубца Q (QS) весьма относительно. Результаты сопоставления
электрокардиографических признаков с данными вскрытия показывают, что
трансмуральный инфаркт миокарда может не сопровождаться формированием зубца
Q (QS), тогда как при субэндо-кардиальном некрозе зубец Q регистрируется у
значительной части (по некоторым данным, до 50 %) больных. Помимо
некоторого преувеличения роли зубца Q при оценке размеров некроза, его
наличие способствует гипердиагностике инфаркта миокарда, в особенности
старого инфаркта миокарда. Необходимо учитывать и другие возможные причины
появления преходящего или постоянного зубца Q. Транзиторный зубец Q может
появиться при тяжелом приступе стенокардии, в частности при спазме
коронарной артерии (вследствие кратковременного прекращения
электрофизиологических процессов в ишемизированном отделе миокарда), а
также при метаболических расстройствах, сопровождающих шок различной
этиологии или тяжелый панкреатит.
Постоянный «неинфарктный» зубец Q чаще всего формируется при различных
заболеваниях миокарда: идиопатических кардиомиопатиях, миокардитах, амило-
идозе сердца, нейромышечных заболеваниях (прогрессирующая мышечная
дистрофия, атрофическая миотония, атаксия Фридрейха), склеродермии,
саркоидозе, опухолях сердца, аномалиях коронарных артерий. Одна из наиболее
частых причин появления зубца Q (QS),
симулирующего инфаркт миокарда передней (реже задне диафрагмальной) стенки
левого желудочка – гипертрофическая кардиомиопатия, при которой происходит
увеличение массы миокарда межжелудочковой перегородки и изменяются ее
электрофизиологические характеристики.
Другая группа заболеваний, часто приводящих к возникновению зубца Q, –
поражения легких при хронических обструктивных процессах (в том числе и до
формирования легочного сердца), тромбоэмболии в системе легочной артерии,
пневмоторакс. Хронические обструктивные заболевания легких сопровождаются
поворотом сердца по часовой стрелке, при этом в грудных введениях
формируется зубец QS. Реже зубец Q регистрируется в отведениях III, aVF и
возникает предположение об инфаркте миокарда заднеди-афрагмальной области.
Значительные диагностические трудности могут возникнуть при тромбоэмболии
легочной артерии в связи с формированием зубца Q в отведении III и, реже, в
отведении aVF (см. главу 5). Эти изменения связывают с развитием острого
легочного сердца и поворотом сердца по часовой стрелке. Вероятность
ошибочной диагностики инфаркта миокарда заднедиафрагмальной области
возрастает, если одновременно формируется и зубец Q в отведении II. У этих
больных в отличие от пациентов с инфарктом миокарда обычно регистрируется и
зубец S в отведениях I, vj и Ґ6: некоторое диагностическое значение может
иметь и появление Р pulmonale. Значительно реже электрокардиографическая
картина при эмболии легочной артерии напоминает инфаркт миокарда передней
стенки. Подобные изменения могут возникать и при спонтанном пневмотораксе с
исчезновением зубца R в нескольких или даже во всех грудных отведениях.
Список заболеваний и синдромов, при которых электрокардиограмма
«симулирует» инфаркт миокарда, весьма обширен. В него входят: гипертрофия
левого или правого желудочка; блокада левой ножки или передней левой ветви
предсердно-желудочкового пучка; синдром WPW; миокардиты; дилатационная и
гипертрофическая (обструктивная и необструктивная) кардиомиопатия; атаксия
Фридрейха; мышечная дистрофия; пневмоторакс; эмболия легочной артерии;
амилоидоз сердца; первичные и метастатические опухоли сердца; травмы
сердца; внутричерепные кровоизлияния; гиперкалиемия; перикардиты; синдром
ранней реполяризации; саркоидоз с вовлечением сердца.
Страницы: 1, 2
