реферат
На тему: Дифтерия
Выполнила врач-интерн
Останкова А. Ю.
Семипалатинск
Дифтерия - заболевание бактериальной природы, характеризующееся фибринозным
воспалением в месте внедрения возбудителя и выраженными симптомами
интоксикации, вызванными действием экзотоксина токсигенных штаммов
дифтерийной палочки.
Классификация дифтерии.
I. По локализации процесса.
1. Дифтерия ротоглотки.
2. Дифтерия гортани.
3. Дифтерия редких локализаций:
а) носа; б) глаз; в) кожи; г) половых органов; д) пупочной ранки, е)
слухового прохода.
4. Комбинированные формы дифтерии:
дифтерия ротоглотки и носа, дифтерия гортани и глаз и т. д.
II. По распространенности налетов
а) локализованная (легкая форма):
- катаральная;
- островчатая;
- пленчатая;
б) распространенная (среднетяжелая форма);
в) токсическая (тяжелая форма):
- субтоксическая;
- токсическая I ст.;
- токсическая II ст.;
- токсическая III ст.;
г) злокачественные формы:
- геморрагическая;
- гипертоксическая;
- гангренозная.
2. Дифтерия гортани:
а) локализованная;
б) распространенная:
А - гортань + трахея;
Б - гортань + трахея + бронхи.
В основу классификации дифтерии положена распространенность налетов и их
связь с анатомическими образованиями, появление и степень выраженности
отека клетчатки в области шеи и тяжесть течения заболевания. Дифтерия
передается воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. Источником
инфекции в условиях массовой иммунизации являются бактерионосители
дифтерийной палочки и больные дифтерией различных локализаций. В патогенезе
решающее значение принадлежит экзотоксину дифтерийной палочки, который
всасывается в кровь из места размножения возбудителя (миндалины, слизистые
оболочки носа, гортани, половых органов, глаз и т. д.) и вызывает поражение
сердечно-сосудистой, нервной систем, а также надпочечников и почек. В месте
внедрения дифтерийных палочек развивается дифтеритическое или крупозное
воспаление и в тяжелых случаях наблюдается отек окружающих тканей, что
может приводить к механической асфиксии.
Диагностические критерии
Опорные признаки:
. появление плотных, серовато-белого цвета пленок, плотно спаянных с
подлежащей тканью в месте размножения дифтерийных палочек. Если налет в
пределах миндалин, это локализованная дифтерия ротоглотки (островчатая -
в виде островков и пленчатая, когда покрыта налетом вся миндалина), если
выходит за пределы миндалин - распространенная;
. наличие отека подкожной сетчатки в области шеи при токсических формах
(при субтоксической форме в подчелюстной области, токсической I ст. - до
середины шеи, II ст. - до ключицы, III ст. - ниже ключицы);
. увеличение регионарных лимфатических узлов (при пальпации -
малоболезненны);
. нарушение дыхания при поражении слизистой оболочки гортани с осиплостью
голоса, вплоть до афонии, и грубым лающим кашлем;
. повышение температуры тела до 38-39°С, не соответствующее тяжести
клинических проявлений дифтерии и чаще всего кратковременное (2-3 дня).
Факультативные признаки:
. симптомы интоксикации: бледность, вялость, повышенная утомляемость при
небольшой физической нагрузке;
. гиперемия зева с цианотичным оттенком на фоне отечности близлежащих
тканей;
. тахикардия, не соответствующая температурной реакции организма;
. приглушение тонов сердца.
Лабораторные и инструментальные методы обследования
Основные методы:
. общий анализ крови (умеренный лейкоцитоз с увеличением палочкоядерных
клеток и повышением СОЭ до 20-30 мм/ч);
. общий анализ мочи (возможно повышение содержания белка, эритроцитов,
цилиндров);
. посев на ВL с поверхности миндалин, носа и других очагов локализации
дифтерийных пленок (забор производить из-под пленки);
. ЭКГ при госпитализации и через каждые 2-3 дня;
. забор крови до введения противодифтерийной сыворотки, для определения
титра антитоксина и антибактериального иммунитета;
. бактериоскопия пленок с окраской для выявления дифтерийных палочек.
Дополнительные методы:
. биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатини, общий
белок и белковые фракции, КОС);
. определение токсикогенности выдевыделенных дифтерийных палочек;
. для экспресс-диагностики дифтерии перспективно использование
риботипирования, многоточечного энзимэлектрофореза (МЭЭ), а также
полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Этапы обследования
В кабинете семейного врача (дома): сбор эпиданамнеза; объективный осмотр
(обратить особое внимание на зев, сердечно-сосудистую систему); посев на ВL
с поверхности миндалин, носа и других очагов локализации дифтерийных
пленок.
В поликлинике: общие анализы крови, мочи, ЭКГ, забор крови для
определения титра антитоксина и антибактериального иммунитета,
бактериоскопия пленок с окраскам для выявления палочек дифтерии,
биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, общий белок
и белковые фракции, КОС).
В клинике: ЭКГ в динамике (через 2-3 дня), определение токсичности
выделенных дифтерийных палочек.
Течение, осложнения, прогноз
Варианты клинического течения. Определяются локализацией дифтерийного
процесса. В целом клинические проявления во многом зависят от возраста
ребенка, особенно важен возрастной фактор у грудных детей. У них
дифтерийный процесс наиболее часто локализуется на слизистой оболочке носа,
гортани, на коже, зеве. Токсическая дифтерия в первые 6 мес жизни не
наблюдается, у детей от 6 мес до года она встречается значительно реже, чем
у детей старшего возраста. При дифтерийном крупе у грудных детей симптом
лающего кашля выражен слабо, а одышка напоминает одышку при пневмонии.
Своеобразно клиническое течение дифтерии у привитых детей. Часто
дифтерия зева протекает у них как катаральная или лакунарная ангина.
Осложнения у привитых возникают реже, чем у непривитых.
Течение дифтерии может искажаться или маскироваться предшествующими или
одновременно протекающими инфекционными болезнями. В этих случаях болезнь
зачастую принимает токсическую форму.
Критерии тяжести состояния: степень распространения налетов, их
плотность и цвет (серовато-черный свидетельствует о тяжелом течении),
наличие и выраженность отека шейной клетчатки, степень нарушения
проходимости дыхательных путей, наличие геморрагического синдрома,
клинические и электрокардиографические показатели деятельности сердечно-
сосудистой системы.
Осложнения: миокардит (ранний - на 4-5-й день болезни при
злокачественных формах дифтерии и поздний - на 2-3-й нед при остальных
формах дифтерии), дифтерийные полирадикулоневриты с появлением вялых
парезов с атрофией мышц, нарушением чувствительности и корешковыми болями
(парез мягкого неба, параличи глазодвигательного нерва, неврит
диафрагмального нерва и паралич диафрагмы, параличи мышц, туловища и
конечностей), токсический нефрит, а также развитие асфиксии при дифтерии
гортани.
Длительность заболевания. В зависимости от своевременного введения
противодифтерийной сыворотки и формы дифтерии состояние ребенка через 1-5
сут улучшается. К 3-4-му дню в большинстве случаев налеты исчезают. В
зависимости от реактивности организма быстрота ликвидации местного процесса
у различных детей не одинакова. Длительность самой болезни составляет 1-3
мес.
Прогноз: при введении противодифтерийной сыворотки в течение первых
суток летальность не превышает 1 %, после 4-го дня болезни 15-20 %. Смерть
больных в основном наступает от миокардита вследствие нарушения
проводимости и развития зловещей триады: боли в эпигастральной области,
рвота, стойкий ритм галопа.
Дифференциальный диагноз
Проводится:
. при дифтерии ротоглотки с бактериальными ангинами (фолликулярной,
лакунарной, флегмонозной), ангиной Симановского-Венсана, грибковыми
ангинами, герпетической инфекцией с поражением миндалин, некротическими
ангинами при скарлатине, заболеваниями крови, инфекционным мононуклеозом,
химическими и термическими ожогами слизистой оболочки полости рта;
. при дифтерии гортани и трахеи - со стенозирующими ларинготрахеитами при
ОРВИ (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция), инородными телами
гортани, окологлоточными и заглоточными абсцессами, папилломами гортани,
коревым крупом, грибковыми поражениями гортани при ВИЧ-инфекции,
коклюшем;
. при дифтерии носа - с инородными телами в носу, синуситом, аденоидитами и
врожденным сифилисом, ринитами вирусной этиологии, озеной, склеромой;
. при дифтерии глаз с аденовирусной инфекцией, герпетическими
кератоконъюнктивитами.
Формулировка диагноза
Дифтерия ротоглотки (клинически, бактериологически), распространенная
форма средней тяжести.
Дифтерия гортани (клинически, бактериологически), осложнение - асфиксия.
Дифтерия, комбинированная форма - зев, нос, гортань (клинически,
бактериологически), тяжелое течение.
Дифтерия ротоглотки, токсическая форма II ст. (клинически,
эпидемиологически), осложнение - парез мягкого неба.
Лечебная тактика
При подозрении на дифтерию любой локализации больные после забора
материала из зева и носа направляются в инфекционные больницы или отделения
для обследования и лечения. В подозрительных и сомнительных случаях
показано введение противодифтерийной сыворотки до получения результатов
бактериологического исследования. Сыворотка вводится по методу Безредки с
предварительным определением чувствительности. Доза сыворотки определяется
тяжестью течения дифтерии и колеблется от 10 000 до 200 000 МЕ на курс
лечения. Для подавления жизнедеятельности дифтерийной палочки и уменьшения
продукции экзотоксина используют антибиотики (пенициллин, эритромицин) в
течение 14дней. Показано также патогенетическое лечение, направленное на
уменьшение симптомов интоксикации, предупреждение развития миокардита и
полирадикулоневритов.
Критерии правильности лечения: исчезновение дифтерийных налетов,
признаков интоксикации и предупреждение осложнений.
Больных дифтерией выписывают из стационара после полного клинического
выздоровления и двух отрицательных результатов бактериологического
исследования на дифтерию из зева и носа, проведенных с 2-дневным
промежутком. Выписка при токсической дифтерии I ст. не ранее 28-го дня, II
ст. - 40-го дня, III ст. - 50-го дня болезни.
Профилактика
В очаге проводят заключительную дезинфекцию 1 % раствором хлорамина и
однократное обследование бывших в контакте лиц на дифтерию. Выявленных
бактерионосителей госпитализируют в стационар для санации. Дети, бывшие в
тесном контакте с больным дифтерией, отстраняются от посещения детского
коллектива на 7 дней до получения результатов бактериологического
исследования. В течение этого времени их нужно ежедневно осматривать и
измерять температуру тела.
К самым эффективным методам профилактики дифтерии относится проведение
трехкратной вакцинации АКДС начиная с 3 мес с интервалом в 1,5 мес и
последующими ревакцинациями детей (1,5 года, 6, 11, 16 лет) и взрослых
(каждые 10 лет).
Первую ревакцинацию проводят однократно АКДС-вакциной. Если до начала
вакцинации ребенок переболел коклюшем, то вакцинацию проводят АДС-
анатоксином - две прививки с интервалом в 1,5 мес. Ревакцинацию в этом
случае проводят через 9-12 мес после законченного курса вакцинации
однократно.
Если ребенок, перенесший коклюш, ранее получил две или три прививки АКДС-
вакцины, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным.
