Министерство здравоохранения РФ
Тюменская Государственная Медицинская Академия
Л.Ф. Руднева
Дифференциальный диагноз заболеваний суставов.
Учебно-методические рекомендации для
студентов
Тюмень
1998 г.
Автор: Лариса Федоровна Руднева - профессор, док. мед. наук, заслуженный
врач РФ, профессор кафедры госпитальной терапии ТГМА.
Утверждено на заседании центрального координационно-методического совета
ТГМА
Согласно квалификационной характеристике врача - терапевта он должен
владеть диагностикой следующих заболеваний: ревматический полиартрит,
ревматоидный полиартрит, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева),
псориатический артрит, болезнь Рейтера, инфекционные артриты, подагра,
псевдоподагра, первичный остеоартроз, межпозвонковый остеохондроз. Все эти
заболевания объединены в группу ревматических заболеваний. Отечественная
“Классификация и номенклатура ревматических болезней” (1991 г.) содержит 13
групп ревматических заболеваний и синдромов (более 100 нозологий). В
настоящее время считают, что большинство полиартритов имеют этиологический
фактор. Полиартриты распространены в Западной Сибири. Особенно часто
встречаются заболевания опорно-двигательного аппарата в Томской области.
Инфекционные полиартриты развиваются у лиц с генетической настроенностью -
у носителей HLA - В27 и DR2 - DR4 , с субтипом В27(05) у людей белой расы
(кавказоидов), у монголоидов - с субтипом В27(04) . В Тюменской области в
лесах высокая опасность заражения бореллиозом (болезнь Лайма), Тюменская
область эндемична по глистной инвазии - описторхозу (заражение происходит
при употреблении рыбы карповых пород). Острый описторхоз может
сопровождаться развитием аллергического полиартрита.
Классификация заболеваний суставов:
1. Воспалительные заболевания суставов (могут вызвать все 5 классов
известных возбудителей: бактерии, вирусы, грибки, простейшие, глисты).
Инфекционные воспаления суставов, вызванные бактериями, могут быть
неспецифической этиологии (ревматический полиартрит, палиндромный
ревматизм, ревматоидный полиартрит, реактивные артриты и др.) и
специфической этиологии (туберкулезный, сифилитический, гонорейный,
бруцеллезный, дизентерийный, токсоплазмозный, менингококковый и др.).
Вирусные артропатии наблюдаются при сывороточном гепатите, краснухе,
оспе, ветряной оспе, инфекционном мононуклеозе и др. Кандидозные
полиартриты наблюдаются при споротрихозе (артрит “садовника”), кандидозе
и др.
2. Дегенеративно-дистрофические поражения суставов: деформирующий
остеоартроз, болезнь Бехтерева, остеохондропатии (врожденная - болезнь
Пертеса).
3. Метаболические поражения суставов: подагра, псевдоподагра.
4. Вторичные артропатии: при заболевании крови (гемофилия, лейкозы,
капилляротоксикоз и др.), при онкозаболеваниях (как паранеопластический
процесс), при заболеваниях соединительной ткани (коллагенозы), при
эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, синдром или болезнь Иценко-
Кушинга), при заболеваниях кожи (псориаз), при заболеваниях печени
(агрессивный гепатит), вибрационной болезни, нарушении обмена витамина С
(скорбут), при психических заболеваниях
5. Травматические и посттравматические артиты.
6. Сочетанные формы.
Воспалительные заболевания суставов.
Бактериальные полиартриты делят на гонококковые и негонококковые
(специфические и неспецифические). Бактериальные негонококковые полиартриты
могут вызвать золотистый стафилококк, стрептококки ((-гемолитический тип А,
эпидермальные - через поврежденную кожу, мочевые пути), из
грамотрицательных негонококковых палочек вызывают полиартриты кишечные
бактерии (у пожилых людей в условиях стационара), neisseria menengitidis -
диплококк (попадает через дыхательные пути). Вторичные бактериальные
артриты развиваются при деформирующем остеоартрозе, ревматоидном артрите,
при внутривенном введении наркотиков (у наркоманов), при внутрисуставном
введении препаратов, при вторичных иммунодефицитах, при СПИД - ВИЧ-
инфекции, при протезах суставов. Для этиологической диагностики
бактериальных негонококковых полиартритов необходимо исследование
синовиальной жидкости с окраской по Граму и дифференциацией лейкоцитов
(большой цитоз с 90% нейтрофилов свидетельствует о бактериальном артрите),
посев микрофлоры синовиальной жидкости на чувствительность к антибиотикам.
Необходимы бактериологические исследования: посев крови на стерильность
(дважды), мочи, мокроты, кала, мазков из носоглотки.
Ревматический полиартрит.
Ревматический полиартрит чаще встречается при первичном ревмокардите,
преимущественно у женщин, развитие полиартрита при возвратном ревмокардите
подозрительно на присоединение инфекционного эндокардита или реактивного
полиартрита.
Диагностика ревматического полиартрита:
1. Поражение крупных суставов (реже мелких), летучесть и отсутствие
симметричности поражения. Отсутствуют дегенеративные процессы в суставах.
2. Сочетание полиартрита с миокардитом (перикардитом, панкардитом).
3. Сочетание полиартрита с поражением кожи (аннулярная эритема, узловая
эритема, ревматические узелки), поражением глаз (иридоциклит), поражением
почек (нефрит).
4. Перенесенная стрептококковая инфекция в анамнезе, наличие продрома (7-14
дней).
5. Положительные лабораторные тесты: высев (-гемолитического стрептококка
группы А (из зева, носа), увеличение титров АСЛ-О (более 250 ед), АСГ
(боле 100 ед), повышение сиаловой кислоты, ускорение СОЭ (длительность
более 2-х недель), увеличение (2 - глобулинов и циркулирующих иммунных
комплексов.
6. ЭКГ: удлинение PQ интервала более 0,22 сек.
7. Быстрый положительный эффект от противоревматической терапии с полным
исчезновением симптомов полиартрита.
Диагностика палиндромного ревматизма:
1. Повторный острый рецидивирующий полиартрит крупных суставов (в
определенные дни месяца).
2. Водянка суставов (холодная опухоль).
3. Отсутствие признаков эрозивно-деструктивных процессов.
4. Параартикулярные атаки: припухлость и болезненность подушечек пальцев
рук и стоп.
5. Сочетание полиартрита с кожным симптомом (синебагровые синяки возле
суставов, быстро исчезающие подкожные узелки).
6. Лабораторные симптомы не специфичны. Наличие острофазовых показателей:
ускорение СОЭ, повышение сиаловой кислоты, диспротеинемия, низкий титр
ревматоидного фактора (1:64) типа Ig M (реже Ig G).
7. Быстрое исчезновение полиартрита с полной ремиссией (полное обратное
развитие) после антиревматической терапии.
Ревматоидный артрит.
Ревматоидный артрит - хроническое воспалительное заболевание
неизвестной этиологии с характерным симметричным поражением суставов и
внесуставными проявлениями, в крови больных часто определяется ревматоидный
фактор. В Тюменской области с одинаковой частотой наблюдается течение
ревматоидного артрита с суставными проявлениями и с суставными и
висцеральнми проявлениями.
Пересмотренные (1987) критерии диагностики ревматоидного артрита
Американской Ревматологической Ассоциации.
|Критерии |Значение |
|1. Утренняя |В суставах и вокруг них не менее 1 часа |
|скованность. | |
|2. Артрит 3-х или |Полиартрит (с отечностью и выпотом) не менее, чем в |
|более суставных |3-х суставах (возможны костные изменения). Суставные |
|групп |зоны: проксимальные межфаланговые, пястнофаланговые, |
| |лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и |
| |плюснефаланговые суставы. Характерна симметричность |
| |поражения. |
|3. Артрит суставов |Отечность по меньшей мере в одной из следующих |
|кисти. |суставных зон: лучезапястные, пястнофаланговые суставы|
| |или проксимальные межфаланговые суставы. |
|4. Симметричность |Одновременное поражение тех же суставных зон справа и |
|артрита. |слева (двустороннее вовлечение мелких суставов кистей |
| |рук и стопы может и не быть абсолютно симметричным). |
|5. Ревматоидные |Подкожные узелки над костными выступами, на |
|узелки. |разгибательных поверхностях или вокруг суставов. |
|6. РФ в сыворотке |Повышенные титры РФ в сыворотке крови (выявленные |
|крови. |методом с наличием РФ менее, чем в 5% при контрольном |
| |исследовании у здоровых). |
|7. |Типичные для ревматоидного артрита изменения кистей и |
|Ренгенологические |лучезапястных суставов: эрозии или значительная |
|изменения. |декальцификация кости (остеопороз) в пораженных |
| |суставах или в непосредственной близости от них. |
Примечание. Диагноз ревматоидного артрита ставится при наличии 4 из 7
критериев. Критерии с 1 по 4 должны присутствовать не менее 6
недель.
Особенности течения ревматоидного артрита:
1. Воспалительный процесс прогрессирующий (фиброзный, затем костный анкилоз
Страницы: 1, 2, 3, 4
