сухости во рту, жажды, полиурии, полидипсии, иногда
кожного зуда.
Уже в этом периоде отмечаются признаки интоксикации
в виде общей слабости, повышенной утомляемости,
головной боли, тошноты, рвоты. Появляется запах
ацетона, который многие больные ощущают сами.
Если не начато лечение, то дальше усугубляется
диспептический синдром, появляется многократная
рвота, не облегчающая состояние больного, что
усугубляет водноэлектролитное расстройство.Появляются
боль в животе различной интенсивности, понос или
запор. Нарастает вялость, сонливость,
заторможенность, больные становятся безучастными к
окружающему, дезориентированы во времени и
пространстве, сознание спутанное. Ступор и сопор
сменяются комой.
При осмотре больного в состоянии кетоацидотической
комы обращают на себя внимание следующие признаки:
-кожа сухая, холодная, шелушащаяся, со следами
расчесов и фурункулов, тургор снижен;
-губы сухие покрыты запекшимися корочками;
- язык и слизистая оболочка полости рта сухие. Язык
покрыт грязно-коричневым налетом, с отпечатками зубов
по краям;
-черты лица заострены, глаза глубоко запавшие.
Глазные яблоки мягкие за счет дегидратации;
-тонус скелетной мускулатуры снижен;
- на лице диабетический рубеоз, как признак
снижения тонуса сосудов и высокого уровня
гликозилированного гемоглобина;
- дыхание глубокое, шумное – Куссмауля, в выдыхаемом
воздухе запах ацетона;
- пульс малый, частый, слабого наполнения и
напряжения. Ритм сердца синусовый, тахикардия, иногда
единичные экстрасистолы, может быть мерцательная
аритмия, артериальное давление снижено;
- в легких выслушивается обычно жесткое дыхание,
может быть шум трения плевры, возможно, он обусловлен
асептическим сухим плевритом, возникающим из-за
выраженной дегидратации. В последнее время часто
обнаруживается острая дыхательная недостаточность,
которая нередко бывает причиной смерти больных СД;
- живот в большинстве случаев мягкий, часто удается
пальпировать увеличенную печень ;
- в коме у больных полностью утрачено сознание,
чувствительность, снижены рефлексы.
Кетоацидотическая кома может протекать атипично с
преобладанием признаков поражения сердечно-сосудистой
системы; органов пищеварения; почек и головного
мозга. Это вносит определенные трудности в
диагностику комы.
-
Желудочно-кишечная
форма кетоацидоза.
Без желудочной диспепсии практически не обходится
ни один случай диабетическо кетоацидоза. Повторная
рвота усугубляет нарушение водно-электролитного
баланса. У некоторых больных в стадии прекомы
появляется интенсивная боль в животе, как правило,
без четкой локализации, нарастающая, с напряжением
мышц передней брюшной стенки и симптомами раздражения
брюшины (диабетический ложный острый живот).
При этом наблюдается диспептический синдром различной
степени выраженности: от нечастой рвоты слизью и
желчью до неукротимой рвоты большим количеством
жидкости кофейного цвета, что воспринимается как
желудочное кровотечение. .
Симптоматика «острого живота» и нейтрофильный
лейкоцитоз, который наблюдается в это время,
отчетливые признаки интоксикации заставляют думать об
острой хирургической патологии: остром аппендиците,
холецистите, прободной язве желудка, паралитической
кишечной непроходимости, тромбозе мезентериальных
сосудов, остром панкреатите и т.д.
С подозрением на острую хирургическую патологию
органов брюшной полости больных иногда оперируют и
утяжеляют их состояние.
Правильно назначенное лечение кетоацидоза за 4-5
часов устраняет «диабетический живот».
Кардиоваскулярная форма кетоацидоза.
Сердечно-сосудистая форма кетоацидоза чаще
встречается у больных в пожилом возрасте. Ведущим
клиническим проявлением является тяжелый коллапс со
значительным снижением как артериального, так и
венозного давления, тахикардией, нитевидным пульсом
разнообразными нарушениями ритма, цианозом и
похолоданием конечностей.
В патогенезе этой формы ведущую роль играет
гиповолемия со значительным уменьшением объема
циркулирующей крови, снижением сократительной
способности миокарда в связи с атеросклерозом
венечных сосудов и острой метаболической
кардиопатией, а также парез периферических сосудов,
уменьшение их чувствительности к сосудосуживающему
влиянию прессорных аминов.
Наступает глубокое расстройство кровообращения на
микроциркуляторном уровне с диссеминированным
внутрисосудистым микротромбообразованием. При данной
форме кетоацидотической комы особенно часто
развиваются тромбозы венечных и легочных сосудов, а
также сосудов нижних конечностей.
Почечная форма.
Почечная форма комы обычно развивается у больных с
длительно существующим СД и диабетической
нефропатией. Кетоацидоз сопровождается протеинурией,
гематурией, цилиндрурией.
Эти изменения в моче в сочетании с азотемией,
нейтрофильным лейкоцитозом иногда заставляют
дифференцировать кетоацидотическую кому с
уремической.
Говорить о почечном варианте диабетической комы
логично тогда, когда падение артериального давления и
почечного кровотока приводит к анурии, и все
дальнейшее течение болезни определяется острой
почечной недостаточностью. Это бывает обычно при
значительно выраженном диабетическом
гломерулосклерозе.
Энцефалопатическая форма.
Эта форма наблюдается у лиц пожилого возраста,
страдающих атеросклерозом мозговых сосудов. При
кетоацидозе в связи с гиповолемией, ацидозом,
нарушением микроциркуляции наступает
декомпесация хронической цереброваскулярной
недостаточности. Это проявляется симптомами
поражения головного мозга: асимметрией рефлексов,
гемипарезом, появлением односторонних
пирамидных знаков.
В этой ситуации очень трудно решить: кома вызвала
очаговую мозговую симптоматику или инсульт стал
причиной кетоацидоза.
Лечение кетоацидоза приводит к улучшению мозгового
кровообращения и сглаживанию церебральной
симптоматики.
Лабораторные данные:
Гюкоза крови - 25-40 ммоль\л
Кетоновые тела до500мкмоль\л
Ацетон в моче резко положителен.
рН-крови 7,0-7,35
Общий анализ крови - лейкоцитоз с нейтрофильным
сдвигом влево, ускорена СОЭ.
Лечение.
Больной в состоянии кетоза и тем более в
прекоматозном и коматозном состоянии должен быть
немедленно госпитализирован для проведения неотложных
мероприятий:
- инсулинотерапия;
- устранение дегидратации;
- нормализация электролитных нарушений;
- борьба с кетоацидозом;
Инфузионная терапия в состоянии кетоацидоза
зачастую проводится несколько суток, поэтому
необходимо сразу поставить катетер в подключичную
вену. Неотложной задачей является выведение больного
из коматозного состояния в первые 6 часов от момента
поступления в стационар, так как в дальнейшем
наступают изменения, несовместимые с жизнью.
В последние годы доказана целесообразность введения
адекватных доз простого инсулина постоянно
внутривенно под ежечасным контролем гликемии.
Инсулинотерапия:
Для введения инсулина можно использовать два
метода:
- 1 метод: в реанимационных отделениях при помощи
щприца-линеомата или других дозаторов введения
лекарственных веществ.
В шприц-линеомат емкостью 20 мл набирается 40 ЕД
короткого инсулин» (инсулрап, актрапид МС,
актропид, актропид НМ, максирапид) и физиологический
раствор. В 1 мл смеси содержится 2 ЕД инсулина,
регулируя скорость, вводится необходимая доза.
- 2 метод: необходимую дозу инсулина расчитывают по
количеству капель в минуту. Готовится смесь,
содержащая 400 мл физиологического раствора и 40 ЕД
простого инсулина. Меняя скорость капель в минуту,
можно расчитать дозу инсулина в час.,
- количество единиц инсулина
количество капель в минуту
- 10
33
- 8
26
- 6
20
- 4
13
- 3
10
- 2
6
- 1
3
При гликемии 30 ммоль/л и выше рекомендуется ввести
внутривенно струйно 400 мл физ.
раствора + 10 ЕД простого инсулина, после чего
определить уровень сахара в крови и настроить
капельницу для постоянного внутривенного введения
инсулина на физиологическом растворе. Доза инсулина
определяется по содержанию сахара в крови.
Обязательно определение глюкозы крови каждый час,
Страницы: 1, 2, 3
