в/в или в/м дицинон 2-4 мл, затем по 2 мл
каждые 4-6
час в течение 1-3 дней.
7. Восполнение кровопотери:
При снижении АД ниже 60 tor - струйно.
Сочетать с кровезаменителями.
@Оперативное лечение:
Показано, что не зависимо от того, первичное или
вторичное язвенное кровотечение, операция показана, если кровотечение
является тяжелым или ср. тяжести и отсутствуют противопоказания
(преагональное состояние вследствие прогрессирование интеркуррентного
заболевания или самого язвенного кровотечения; старческая или раковая
кахексия; такие сопутствующие заболевания, которые, отягощая общее
состояние больного, могут сделать саму операцию явно непереносимой).
Первое сообщение о кровоточащей язве ж-ка сделал А.Литтре в
1704 г. Еще Ридигер Л., 1880, вырабатывая показания к резекции желудка,
указывал, что гастрэктомия показана прежде всего при профузном язвенном
кровотечении.
_При кровоточащей язве Ж и ДПК , по мнению б-ва авторов,
показана резекция ж-ка с удалением язвы в модификации Гофмейстера-
Финстерера. В плановом порядке по Б-1. Если хирург не находит язвы, то для
ревизии - продольная гастродуоденотомия.
_При язве ДПК - закрытие культи ДПК по Сапожкову. Из-за
анемизации, снижения реактивности - жел-киш ан-з надо накладывать отд.
узловыми шелковыми швами, причем первый ряд узлами внутрь.
Ряд авторов - стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими
операциями или с экономными резекциями, но с обязат. удалением или
ушиванием язвы. Наиб. показано это при язвах ДПК, при высокой к-ти жел.
сока, пожилых и ослабленных б-х, при тяжелых сопутсв. заб-ях. Ваготомия
снижает кровоснабжение ст-ки Ж на 30-70%. При желуд. язвах ваготомия
патогенетич. не обоснована.
При кровоточащей язве Ж и ДПК производится широкая гастро-
дуоденотомия с ушиванием кровоточащей язвы, стволовая ваготомия с
дренирующей Ж операцией - пилоропластикой по Финнею или гастродуоденоан-з
по Жабулею.
Операции должны сопровожд-ся переливанием как минимум 1-1,5 л крови.
Основная задача п/опер. Т - восстановление ОЦК, вит, преп-ты железа,
анаб. стероиды, белковые гидролизаты (если ф-я печени не нарушена, если
нарушена - альбумин). Парентеральное питание 5-6 дней.
_Кровотечение при раке желудка.
Не всегда кровотечение свид-ет о запущенности рака. Вопрос о
радикальности и объеме операции может решаться только во время операции.
Назначается консерв. г/статич. терапия, если кровотечение остановилось -
обследование (для установления диагноза, распр-ти процесса, наличие
метастазов). При тяжелом продолж-ся кровотечении б-го следует
оперировать. Если опухоль предст-ся неоперабельной (+ есть отдаленные
метастазы) - прошивание кровоточащего участка, прошивание тканей вокруг
опухоли, перевязка левой жел. артерии. При операбельности - радикальная
операция.
_Кровотечение при геморрагич. гастрите.
5-30% всех ЖКК. Нередко диагноз ставится путем исключения др.
заболеваний. Лечение преимущественно консервативное - гемостатики местно и
парентерально - обычно обеспечивают высокую эффективность лечения.
Оперативное лечение показано при продолжающимся кровотечении и заключается
в субтотальной резекции ж-ка или даже гастрэктомии. Применяется также
стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими Ж операциями или экономными
резекциями.
_Кровотечение из расширенных вен пищевода и ж-ка.
6,5-18% всех ЖКК. Назначается общая гемостатическая терапия, а также
средства для профилактики и лечения печеночной недост-ти:
- в/в 200-300 мл 40% р-ра гл-зы с инс. 20-30 ед и эл-ми - вит гр
В, вит РР, вит С;
- глютамииновая к-та 1% -200 мл 1 р/сутки в/в капельно;
метилурацил 0,8% - 100 мл 1 р/сут в/в капельно;
- сирепар 4 мл в/в или в/м 1 р/сут;
- холин-хлорид 20% - 10 мл в/в капельно 1 р/сут и внутрь; -
перекись водорода 0,24% - 400 мл в/в капельно 1-2 р/сут; -
преднизолон 25-30 мг в/в 2-3 р/сут;
- эуфиллин 2,4% - 10-20 мл в/в 1 р/сут;
- кислородный коктейль (введение О2 в желудок ч/з зонд)
Применятся также питуитрин по схеме (сужает препортальные
артериолы органов бр. полости) уменьшает приток крови до 30-40%. При
неэффективности медикам. и тансфуз. терапии - пищевод-
ный зонд с пневмобаллонами (зонд Блэкмора).
Упорное, не поддающееся консерв. терапии, кровотечение является
показанием к операции. Операции м.б. радикальными и паллиативными.
Радикальные операции (обеспечивают снижение Рпорт
путем сброса крови из с-мы воротной вены в нижнюю полую). Это: прямой
порто-кавальный ан-з бок-в-бок, конец-в-бок, спленоренальный ан-з
с сохранением селезенки или со спленэктомией. При продолжающемся
кровотечении эти операции дают высокую летальность до 40-50%; при
выполнении в плановом порядке - рез-ты значительно лучше.
Паллиативные операции:
1. Операции, проводимые на венах пищевода и желудка:
- облитерация флебэктазий пищевода склерозирующими в-ми;
- трансторакальное прошивание вен пищевода и желудка: операция
Берема-Крайля - эзофагостомия с прошива-
нием вен пищевода и желудка;
операция Рапанта - субмукозное прошивание вен
пищевода без вскрытия его просвета;
- чрезбрюшинное прошивание вен пищевода и желудка;
операция Пациоры - гастротомия и прошивание
кровоточащих вен пищевода и желудка через покрывающую
их слизистую оболочку в сочетании с перевязкой селезеночной
артерии;
операция Петрова-Гальперина - верхне-срединная
лапаротомия. Предняя стенка желудка рассекается в
субкардиальном отделе в поперечном направлении.
Тщательный гемостаз. Кровоточащие сосуды и варикозные
узлы захватывают зажимом Люэра и перевязывают кетгутовой
или шелковой лигатурой без прошивания. После расширения
кардиального отдела пищевода производят перевязку
расширенных вен пищево-
да. Затем слиз-й и подслиз-й слои задн. ст. ж-ка
прошивают в поперечном напр-ии, не нарушая целостности
серозного слоя. Заканчивается операция ушиванием 2-хрядным
швом передней ст. ж-ка и зашиванием предней бр. стенки
наглухо. Рассечение пер. стенки ж-ка наиб. целесообр-но
на гр. верхней и ср. трети малой кривизны ж-ка, соотв-й
в б-ве случаев гр. расширения вен ж-ка.
2. Операции, цель кот-х снизить Рпорт - спленэктомия, перевязка
селезеночной и левой желудочной артерии.
3. Операции, напрвленные на уменьшение притока портальной
крови к ж-ку и пищеводу:
- операция Кеншэна;
- операция Петерс-Вомака.
4. Операции, направленные на разъединение с-мы воротной и
верхней полой вены:
- операция Таннера - пересечение желудка в кардиальном отделе с
последующим сшиванием его стенок;
- трансакция пищевода - пересечение пищевода в нижнем отделе с
последующим сшиванием его стенок.
5. Комбинированные операции - спленэктомия и операция Танне-
ра, и др.
6. Гастрэктомия, частичная эзофагогастрэктомия, тотальная
эзофагэктомия.
7. Дренирование гр. литмфатического протока с целью сниже-
ния Рпорт и уменьшения кровотечения из варик-но расш-х вен пищ-да.
_Кровотечение при синдроме Меллори-Вейса.
Консервативная терапия - гемостатики, кровезамещающие средства;
большие дозы вит В1 - до 500 мг в сут (особенно перед операцией). При
ФГДС - гемостатики местно.
Оперативное лечение: высокая толерантность почти ко всем
анестетикам !!! (для купирования белой горячки виадрил до 1000 мг)
Операция - верхне-срединная лапаротомия. Интраоперационный
признак данного синдрома - наличие гематомы в малом сальнике на уровне
кардиального отдела жел-ка. Разрывы слизистой целесообраз-
но прошивать отдельными узловыми 8-образными швами (шелк, лавсан).
Оперативное лечение заключ-ся в широкой гастротомии и тща-
тельном ушивании разрывов слизистой. Вначале захватывают кровоточащие
сосуды зажимами и перевязывают сосуды. Затем накладывают непрерывный
обвивной шелковый шов или отдельные узловые швы, захватывая и мышечный
слой, не нарушая целостности серозного. Ушивать разрез целесообразно с
нижнего угла, используя это для подтягивания желудка книзу.
Если ушивание оказывается неэффективным, прибегают к перевязке
левой жел-ой артерии (операция Стоика).
Страницы: 1, 2
