@Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях.
_Основа гастродуоденальных кровотечений:
- заболевания или повреждения органа, приводящие к образованию
язвы и разрыву сосуда;
- первичное поражение сосудистой стенки (повышенная ломкость, нарушения
проницаемости, варикоз, аневризма, атероскл-ие изменения);
- нарушения соотношения свертыв-й и антисверт-й систем крови; -
артериальная или венозная гипертония;
- пептический фактор.
_Механизм желудочно-кишечных кровотечений:
разрыв сосуда - его аррозия - диапедез - арозия+диапедез
По _виду ГДК : артериальные, венозные, капиллярные и смешанные. #
язвенное кровот-е - всегда артериальное (-венозное).
ДИАГНОСТИКА
@* Тщательность собранного анамнеза! Особое внимание на
_сим-
_птом Бергмана : усиление болей и диспептических явлений до, снижение или
полное исчезновение в момент и после кровотечения. Гастритический или
язвенный анамнез и т.д. Однако у 15-33% больных
ЖКК является первым и, как правило, единственным проявлением болезни.
@* Общий осмотр - _степень тяжести кровотечения :
_I ст. - кровотечение, которое приводит к
незначи
тельным гемодинамическим сдвигам: @ Hb выше @10 г% , общее состояние
удовлетворительное. @Р несколько учащен, @АД в пределах N. Чаще в
эту группу входят б-ые с однократной необильной кровавой рвотой
или дегтеобразным стулом. Дефицит @ОЦК не превышает @ 5% от должного.
_II ст. - выраженное кровотечение. @Hb снижается до @8 г%
,
@АД падает до @90 tor, @ Р учащается. Общее состояние ср.
тяжести, кожные покровы бледные, кровавая рвота сопровождается дегтеобраз-
ным стулом. Дефицит @ОЦК достигает до @15% от должного.
_III ст. - кровотечение, при котором @Hb
снижается до @5 г%, АД падает до @60 tor, @Р частый, нитевидный.
Общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом; б-
й зе-
вает и испытывает жажду. Набл-ся частая кровавая рвота, дегтеобразный
стул. Дефицит @ОЦК достигает до @30% от должного.
_IV ст. - обильное кровотечение, которое приводит
к дли
тельной потере сознания, к исчезновению `Р и `АД . Общее
состояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Дефицит @ОЦК больше
@30% .
По _изменению ОЦК выделяются 3 периода:
- первые 2-ое суток, гиповолемия обусловлена уменьше-
нием объема Эр и объема плазмы; @переливание цельной крови + кро-
@везаменители.
- 3-5-ые сутки, гиповолемия носит олигоцитемический
характер. Объем плазмы к этому времени обычно восстанавливается
полностью; @целесообразно переливание эритромассы.
- с 6-х суток до полного восстановления ОЦК - постепенное
увеличение объема Эр; @переливание эритромассы, при гипопро-
@теинемии - цельная кровь.
@* _Рентген-исследование : особенно при
кровотечениях неясной
этиологии. Помогает выявить увеличение печени, селезенки, нали-
чие газа в к-ке. Резкий пневматоз к-ка и особенно тонк. к-ки -
один из признаков продолж-ся скрытого кровотечения - противопоказание к
применению пальпации, компрессии и исследование б-го в вертикальном
положении. _Противопоказания : б-ые, находящиеся в состоянии
коллапса, с часто повторяющейся кровавой рвотой и меленой, в старческом
возрасте с тяж. сопутс. заб-ми С-С и Дых. с-м,
у б-х с мозговыми расстр-ми.
Спленография - подозрение на кровотечение из расш. вен пищевода на
почве порт. гипертензии; ЖКК со спленомегалией неясного генеза; ЖКК у б-х
в прошлом страдавшие заб-ми печени и селезенки.
@* _ФГДС : как можно раньше, наиб. эффективна в момент
кровотечения. Необходимо хорошо отмыть желудок. Может быть использован и
с лечебной целью (эл/коагуляция, обкалывание, местн. гипотермия,
распыление пленкообраз. в-в - лифузоль).
ЛЕЧЕНИЕ
_Язвенные кровотечения
@Показана обязательная госпитализация ! Джанелидзе, 1954
требовал каждого больного с профузным желудочным кровотечением
или даже с подозрением немедленно направлять в хирургическое отделение.
_Метод лечения :
1) сторонники безусловно оперативного вмешательства при вся-
ком угрожающем жизни язвенном кровотечении (Finsterer, 1952)
2) сторонники остановки кровотечения путем переливания крови,
при безуспешности его или возобновлении кровотечения - немедлен-
ное оперативное вмешательство (Haberer, 1953; Ю.Ю. Джанелидзе, 1954;
С.С. Юдин, 1955)
3) сторонники остановки кровотечения путем переливания крови,
операция, по их мнению, допустима только после остановки кровотечения,
когда б-й несколько оправится от кровопотери (не ранее 2-15 дней после
остановки кровотечения) (Е.Л. Березов, 1955)
4) сторонники остановки кровотечения путем переливания кро-
ви, отказ от операции (H.H. Rayner)
Большинство авторов склоняются к активно-выжидательной тактике:
_экстренные операции - 1) у б-х с профузным, продолжающимся
кровотечением; 2) при рецидиве кровотечения, несмотря на консервативные
мероприятия. _Срочные - в пределах 24 ч. когда несмотря на переливание
крови, ОЦК и Hb остаются на прежнем уровне или да-
же снижаются, уменьшается диурез. _Плановые операции - через 3 недели
после полной остановки кровотечения.
Кровотечение при ЯБ у 10-30% б-х (50 - 75% всех ЖКК). Редко
- сочетание ЖКК с перфорацией, что приводит к диагностическим ошибкам.
_Г. Мондор, 1937 : "Клиническая картина перфорации на фоне кровотечения
из язвы часто складывается из симптомов тяжелейшего шока, падения темп-ры,
резкого учащения пульса, прекращения бывшей до перфорации кровавой рвоты,
вздутия живота и пневмоперитонеума при отсутствии выраженной местной
болезненности". Такти-
ка наиб. полно разработана _В.С. Розановым (1960) :
1. Когда кровотечение + выраженные болевые явления - показания к
срочной операции делаются более настойчивыми.
2. Кровотечение в поздние сроки послеоперационного Т, при стихших
перитониальных явлениях и удовл. сост-ии б-го - также как при кровотечениях
вообще, без предшествующей перфорации - резекция желудка.
3. Если кровотечение начинается в ближайшие часы или сутки после
зашивания прободной язвы, оно настолько отягощает состояние этих больных,
что обычно даже не возникает и мысли о возможности повторной операции (уже
радикальной, а следовательно, и более тяжелой), тем более имевшие место
перитонеальные явления к этому времени не только не стихают, а напротив,
в связи с быстронарастающей анемизацией и слабостью б-го всегда имеет
склонность к быстрому прогрессированию. Здесь обычно приходится
довольствоваться консервативными мероприятиями, направленными на борьбу с
перитонитом и на компенсацию кровопотери в виде систематич периливаний
крови.
4. Если при лапаротомии через стенки к-ка просвечивают темные (почти
черные) массы или когда выпот в бр. полости или сод-е желудка (вытекаемое
через прободное отверстие) имеют коричневую и
даже темную окраску, говорящую о предшествовавшем вялом кровотечении, не
проявившемся клинически до перфорации, целесообразна первичная резекция
желудка.
@Консервативная терапия:
( категорический отказ от операции; при острых язвах,
осложнившихся профузным кровотечением; при однократной необильной кровавой
рвоте или мелены, появившиеся на фоне язвы впервые; крайне тяжелое общее
состояние б-го: заб-ия сердца в стадии декомпенсации, декомпенсиров. формы
TBС легких, БЭБ, рак легкого; неопераб. злокач. новообразования с
выраженной кахексией; выраженный ат-з сосудов ГМ с явлениями тромбоза и
кровоизлияний; острый период или далеко зашедшая стадия лейкоза).
При отсутствии язвенного анамнеза и умеренном, не имеющем
тенденции к усилению, кровотечении, когда рентгеноскопически обнаружен не
каллезная, не пенетрирующая, не стенозирующая язва небольших размеров.
1. Полный физический и психический покой. Все врачебные и
диагностич. проц-ры - в положении лежа. После остановки кроврот-я пост.
режим 7-10 дней. Диета 1а с переходом на 1.
2. Местная гипотермия желудка - заглатывание кусочков льда,
промывание ледяной водой (10 л за 40-60 мин).
3. Высококалорийное питание: диета Мейленграхта.
4. Местное воздействие на кровоточащий участок:
- введение в желудок 5-6% р-ра колоидных
квасцев до 2,5-3,5 л/сут; нитрат серебра ч/з двухпросветный зонд.
- контрикал, тросилол, цалол по 25-30 тыс. ед
в 200 мл физ. р-ра - пить глоточками;
- смесь Уманского: 10 гр аминокапроновой к-ты
+ 200 мг тромбина + 100 мл физ. р-ра - пить глоточками;
- дицинон по 2 таб. 2-3 раза в сутки.
5. Очищение к-ка от крови: р-р сернокислой магнезии 25%
40-60 мл + 3-4 г канамицина и сифонная клизма с 3-4 г канамицина.
6. Парентерально:
- в/м или в/в викасол 3-5 мл 1% р-ра в сут в
теч 3-5 дн.
- в/в 10% -10 мл р-ра хл. кальция 2-3 р/сут.
- в/в вит. С - 10 мл 2-3 р/сут.
- в/м вит В12 500 мкг 1р/сут ежедневно.
- в/в 5%-100 мл р-р аминокапр. к-ты ч/з каждые
4-6 часов
- в/в контрикал 50-100 тыс. ЕД, тросилол 400-
500 тыс
ЕД 2-3 р/сут., гордокс 100 тыс. ЕД 1 р/сут.
Страницы: 1, 2
