Российская Военно-Медицинская Академия
Кафедра гастроэнтерологии (терапия усовершенствования врачей №2)
Автор: Alex Sch nixin@aport.ru
Болезнь Уиппла
Введение
В 1907 г. George Hoit Whipple, патологоанатом госпиталя Дж. Гопкинса
(США), подробно описал секционное наблюдение неизвестного ранее
заболевания. Клинически оно характеризовалось тяжелой диареей, cтeaтopeeй,
резким похуданием и анемией. На вскрытии были обнаружены значительное
увеличение лимфатических узлов, полисерозит. При гистологическом
исследовании в кишечнике и лимфатических узлах найдено диффузное накопление
липидов и при окраске по Левадити – множество палочковидных
микроорганизмов. G. Whipple высказал две версии о причинах заболевания:
первая – нарушение метаболизма липидов, в связи с чем было предложено
называть болезнь интестинальной липодистрофией, вторая – заболевание имеет
инфекционное происхождение.
Интересно, что G.Whipple прожил 98 лет, опубликовал 270 работ, но
больше к этому заболеванию не возвращался. В 1934 г. он стал лауреатом
Нобелевской премии в области медицины (первым в США); премия была
присуждена за разработку профилактики и лечения пернициозной анемии. Однако
сейчас это мало кому известно, и имя Уипла ассоциируется только с
заболеванием, открытым им на основании одного секционного наблюдения.
Следующее описание болезни Уипла появилось лишь через 23 года. К 1950
г. их было всего 15. В России впервые заболевание описано А.Апатенко
(1958). К 1988 г. опубликованы сообщения о 1000 больных.
Этиология и патогенез
Ещё в 1907 г. Уипл обратил внимание на сходство микроорганизмов в
форме палочек в собственной пластинке двенадцатиперстной кишки с бледной
спирохетой. С 1960 г. возбудителем болезни объявлялись многие бактерии,
выделявшиеся в культуре из биоптата (коринобактерии, бруцеллоподобные
организмы, L-форма стрептококка и др.). Только в 1991 г. R.Wilson и соавт.
, а затем в 1992 г. D.Realman и соавт. с помощью полимеразной цепной
реакции (ПЦР) выделили грамположительную бациллу из материалов
инфицированных тканей больного. Микроорганизмы большей частью определяются
внутри макрофагов, но обнаруживаются и во внеклеточном пространстве.
Главная и отличительная черта бактерии – трехслойность клеточной стенки,
хорошо видная при электронной микроскопии. По филогенетическим данным и
морфологии открытая бактерия относится к актиномицетам. В честь Уипла
предполагаемый возбудитель болезни получил название Tropheryma whipplii.
Несмотря на новые данные об инфекционном агенте, предположительно
вызывающем заболевание, по-прежнему актуальны соображения о возможной роли
иммунологических факторов, позволяющих возбудителю развиваться. По-
видимому, у пациентов с данной болезнью нет значительной гуморальной
иммунной недостаточности, хотя считается, что продукция антител к её
возбудителю низка или отсутствует полностью. Очевидно, более значительную
роль играет клеточный иммунный ответ.
Имеются данные о количественных и качественных нарушениях продукции
лимфоцитов: уменьшение количества Т-лимфоцитов и снижение активности
лимфоцитарной реакции на митогены. При болезни Уипла нарушается функция
макрофагов. Гистологическими исследованиями установлено, что Tropheryma
whipplii накапливаются в макрофагах, где они продолжают размножаться. Это
позволяет предположить, что макрофаги сохраняют способность к фагоцитозу,
но теряют способность к лизису микроорганизма.
При изучении экспрессии цитокинов в культуре макрофагов, полученных
при дуоденальной биопсии у больного болезнью Уипла, было показано снижение
продукции интерлейкина-12 и g-интерферона. Однако неясно, связаны ли эти
изменения с дисфункцией макрофагов или они являются результатом Т-
клеточного дефекта.
И, наконец, новые технологические подходы позволили добиться выживания
и роста внутриклеточных патогенов в человеческих фагоцитах. С этой целью
культурой бактерий, идентифицированных как Tropheryma whipplii,
инфицировались человеческие фагоциты, деактивированные интерлейкином-4,
интерлейкином-10 и дексаметазоном. Наиболее эффективным деактивирующим
фактором оказался интерлейкин-4 (G.Schoedon и соавт., 1997).
Таким образом, за последние годы наши знания о болезни Уипла
существенно расширились: во-первых, выделен и изучен микроорганизм,
вызывающий заболевание; во-вторых, Tropheryma whipplii культивирована в
иммунодефицитной клеточной среде.
Клиника
Еще Уипл подчеркивал мультисистемный характер клинических признаков
болезни. Обычно заболевание начинается в возрасте 40 – 50 лет. Среди
заболевших преобладают мужчины.
Симптомы, связанные с нарушениями пищеварения (диарея, нарушение
всасывания, потеря массы), являются классическими признаками заболевания и
к моменту установления диагноза наблюдаются у 85% пациентов. К типичным
симптомам относят: сочетание диареи и других кишечных проявлений
(полифекалия, стеаторея, креаторея, амилорея) с расстройством всех видов
обмена веществ. Нарастают истощение больного вплоть до кахексии; общая
слабость, снижение работоспособности; иногда возникают психические
расстройства, ацидоз. Частыми признаками являются: полигиповитаминоз,
остеопороз и даже остеомаляция, В12-фолиево- и железодефицитная анемия,
трофические изменения кожи, ногтей, гипопротеинемические отеки, атрофия
мышц, полигландулярная недостаточность.
Кожа становится сухой, нередко местами гиперпигментированной,
возникают отеки вследствие нарушения белкового и водно-электролитного
обмена, подкожная клетчатка развита слабо, выпадают волосы, повышена
ломкость ногтей.
Вследствие дефицита витаминов появляются: при недостаточности тиамина -
парестезии кожи рук и ног, боли в ногах, бессонница; никотиновой кислоты -
глоссит, пеллагроидные изменения кожи; рибофлавина хейлит, ангулярный
стоматит; аскорбиновой кислоты - кровоточивость десен, кровоизлияния на
коже; витамина А - расстройство сумеречного зрения; витамина В12, фолиевой
кислоты, железа-анемия.
К клиническим признакам, связанным с нарушением обмена электролитов,
относятся тахикардия, артериальная гипотония, жажда, сухость кожи и языка
при дефиците натрия; боли и слабость в мышцах, ослабление сухожильных
рефлексов, нарушение сердечного ритма, чаще в виде экстрасистолии - при
дефиците калия - положительный симптом мышечного валика вследствие
повышения нервно-мышечной возбудимости, ощущение онемения губ и пальцев,
остеопороз, иногда остеомаляция, переломы костей, судороги мышц - при
недостатке кальция.
Изменения эндокринных органов проявляются нарушением менструального
цикла, возникновением импотенции, признаков гипокортицизма.
Пищеварительной симптоматике в течение многих месяцев и даже лет
могут предшествовать суставные боли или сердечно-сосудистые,
неврологические и легочные проявления. Суставные симптомы предшествуют
гастроинтестинальным у 67% больных. Для суставной симптоматики характерно
поражение основных периферических суставов и поясницы, кратковременные
рецидивирующие артралгии, в подостром периоде – олигоартриты или
хронические полиартриты, напоминающие ревматоидный артрит. Однако артрит
при болезни Уипла, за исключением редких случаев, не приводит к деформации
суставов или деструктивным изменениям.
Частота поражения ЦНС колеблется от 10 до 50%. Слабоумие,
супрануклеарная офтальмоплегия, миоклония и их сочетания – наиболее частые
симптомы. Появление неврологических симптомов раньше считалось признаком
терминальной стадии болезни. В настоящее время известно, что
неврологические симптомы возможны и в отсутствие желудочно-кишечной
симптоматики, без поражения кишечника, а также спустя годы после правильно
проведенного лечения кишечной формы заболевания.
Сердечно-сосудистая симптоматика отмечается у 20-25% больных. Самое
обычное клиническое проявление болезни Уипла – инфекционный эндокардит,
который поражает митральный клапан и дает негативные результаты тестов на
культурах клеток крови. Приступы перикардита обычно бессимптомны и
выявляются только при эхокардиографии.
Хронический кашель, отмеченный еще Уиплом, встречается у 30-50%
больных. Нередко наблюдаются увеиты.
Болезнь течет хронически, годами, со сменой типичных стадий. На I
стадии появляются внекишечные симптомы: лихорадка, полиартрит, на II –
признаки тяжелого синдрома мальабсорбции. На III стадии к прогрессирующему
похуданию и тяжелым метаболическим расстройствам присоединяются
неврологические симптомы, кардиальные и системные проявления (панкардит,
полисерозит).
Диагностика
Диагностика значительно затруднена тем, что у большинства больных
кишечным симптомам предшествуют или сопутствуют разнообразные внекишечные
проявления. Так, по данным А. Логинова и соавт. (1998), длительно
наблюдавших 7 пациентов с болезнью Уипла, окончательный диагноз был
установлен в среднем спустя 6 лет после первых проявлений заболевания.
У больных значительно повышена СОЭ, снижен уровень гемоглобина,
увеличено число лейкоцитов и тромбоцитов. Одновременно снижается
концентрация в сыворотке крови белка, железа, кальция, холестерина.
Страницы: 1, 2
