Исследование. У больных с хронической левожелудочковой недостаточностью

дополнительная нагрузка может привести к острой левожелудочковой

недостаточности в виде сердечной астмы или отека легких.

Недостаточность правожелудочковая хроническая чаще всего

присоединяется к левожелудочковой вследствие глубоких нарушений легочного

кровообращения, повышения давления в системе легочной артерии и перегрузки

правых отделов сердца. Изолированная правожелудочковая недостаточность

может возникнуть при хронических заболеваниях легких, при пороках сердца,

приводящих к перегрузке правого желудочка, при констриктивном и выпотном

перикардите, значительном ожирении, выраженном кифосколиозе.

Правожелудочковая недостаточность проявляется главным образом застоем в

венах большого круга кровообращения. Больные жалуются на общую слабость,

тяжесть в области печени. Ранними признаками правожелудочковой

недостаточности являются стойкая тахикардия, пастозность или отечность

голеней, особенно к концу дня, проведенного на ногах, набухание шейных вен,

увеличение печени — на фоне признаков основного заболевания.

Отеки подкожной клетчатки по мере нарастания правожелудочковой

недостаточности становятся все более стойкими и значительными и поднимаются

выше, распространяясь на бедра, пояснш^у. брюшную стенку. Отек склонен к

смещению вниз, поэтому у лиц, проводящих день со спущенными ногами, больше

отекают ноги, у лежачих больных — область крестца, у лежащих

преимущественно на правом боку — правая сторона. Отек лица не характерен.

При тяжелой недостаточности скопление жидкости происходит и в серозных

полостях. Гидроторакс может быть правосторонним или двусторонним. Асцит

наблюдается чаще при длительно существующей правожелудочковой

недостаточности. Если недостаточность связана с констриктивным

перикардитом, то характерны раннее возникновение и значительная

выраженность асцита. Гидроперикард редко бывает значительным. Небольшой

гидроперикард может быть замечен эхокардиографически. Воспалительных

реакций со стороны оболочек не наблюдается: транссудат содержит мало белка,

имеет низкую относительную плотность. Большой асцит и гидроторакс могут

стать причиной одышки.

Увеличенная печень обычно болезненна при пальпации. Резкие боли в

правом подреберье связаны с растяжением печеночной капсулы и более

характерны для недлительно существующей или быстро нарастающей

недостаточности. Функция печени обычно остается удовлетворительной, хотя

возможно некоторое увеличение билирубинемии и активности траисаминаз. При

длительной и тяжелой правожелудочковой недостаточности может развиться

фиброз печени (кардиальный цирроз) — край печени уплотняется, размеры ее

становятся более постоянными. Возможна небольшая желтуха. В редких случаях,

у крайне тяжело больных кровоснабжение печени падает ниже критического

уровня и могут возникнуть острые некрозы печени со значительной желтухой и

печеночной недостаточностью.

Обращают на себя внимание набухание шейных вен, холодные конечности,

периферический цианоз. Вначале шейные вены набухают лишь в положении лежа.

По мере нарастания венозного давления они остаются набухшими и и положении

сидя. Увеличение венозного давления в локтевой или подключичной вене может

быть подтверждено при помощи флеботонометра. При надавливании на застойную

печень увеличивается венозное давление и набухание шейных вен. Время

кровотока возрастает.

Постоянными симптомами правожелудочковой недостаточности являются

никтурия, олигурия. Часто наблюдается небольшая или умеренная протеинурия.

Застойный гастрит может проявляться снижением аппетита, тошнотой, болями в

эпигастрии и препятствовать приему лекарств. Возможны признаки гипоксии

мозга, периодическое дыхание.

Обычно обнаруживаются признаки значительного увеличения правого

желудочка — усиленная пульсация в эпигастральной области, соответствующие

изменения эхо кардиографические, рентгенологические экГ. Значительное

растяжение правого желудочка ведет к относительной три ку спи дальней

недостаточности.

Недостаточность обоих желудочков сердца характеризуется признаками

застоя в большом и малом круге кровообращения. Если ослаблению правого

желудочка предшествовала левожелудочковая недостаточность. то с развитием

застоя в большом круге одышка уменьшается. В поздней стадии хронической

сердечной недостаточности возникают анатомические и функциональные

изменения в различных органах в связи с их гипоксией, значительное

увеличение сердца, фиброз печени, истощение. Нередки трофические язвы ног,

пролежни, инфекции. Бронхопневмония особенно легко развивается у таких

больных и протекает атилично. малосимптомно. Характерна неэффективность или

плохая переносимость лекарственного лечения.

Стадии. Хроническую сердечную недостаточность принято подразделять на

3 стадии: I (начальная) — признаки сердечной недостаточности заметны лишь

при нагрузке; II (умеренная) — сердечная недостаточность выявляется и в

покое, но не сопровождается существенным ухудшением функции других органов;

III (выраженная) — далеко зашедшая сердечная недостаточность с

морфологическими и функционала ными изменениями других органов,

кардиомегалией, кахексией. Помимо стадии, в индивидуальном диагнозе следует

указывать, в каком круге кровообращения преимущественно выражен застой и

чем он проявляется.

Диагноз ставится, как правило, на основании данных анамнеза и

физического обследования, включает выявление заболевания, приведшего к

сердечной недостаточности. Важное значение имеет правильная оценка

тахикардии и обнаружение признаков венозного застоя. Задержка жидкости

может быть рано замечена по уменьшению диуреза и нарастанию массы тела

больного. Сердечная недостаточность, в частности правожелудочковая, в

сомнительных случаях может быть подтверждена увеличением времени кровотока,

повышением венозного давления, левожелудочковая — ухудшением показателей

функции внешнего дыхания. Известное диагностическое значение имеет

благоприятная динамика этих показателей и симптомов в процессе лечения

сердечными гликозидами и мочегонными. Сократительная функция сердца может

быть охарактеризована более точно при помощи специальных инструментальных

исследований (измерение сердечного выброса, конечного диастолического

давления в желудочке и других показателей), но они имеют узкие показания,

выполняются, например, у больных с инфарктом миокарда с нестабильной

гемодинамикой или перед кардиохирурги ческой операцией. Дифференциальную

диагностику проводят с заболеваниями, сопровождающимися тахикардией

(вегетативные нарушения, тиреотоксикоз, анемия) или отеками (нефротический

синдром, цирроз печени, гипотироз) и она обычно не вызывает больших

затруднений.

Л е ч е н и е. Важнейшим условием успешного лечения является

своевременная диагностика основного заболевания, приведшего к сердечной

недостаточности, правильная оценка его остроты или активности и энергичное

его лечение. Лечение самой сердечной недостаточности фактически имеет

симптоматический характер.

Общие меры. Исключают нагрузки, усиливающие тахикардию и одышку. При

значительной недостаточности показан постельный режим или (лучше)

пребывание в удобном кресле. В связи с опасностью тромбо-эмболических

осложнений и бронхопневмонии постельный режим не должен быть более

продолжительным, чем это необходимо, в связи с падением функции сердца и

активностью основного заболевания. Полезна лечебная физкультура, особенно

дыхательная и для ног. По мере улучшения состояния можно немного расширить

нагрузки (в переносимых пределах).

Прием поваренной соли ограничивают до 2—5 г/сут (вместо обычных 6—15

г) в зависимости от выраженности недостаточности. Более значительное

ограничение соли, например рисово-компотная диета, целесообразно лишь на

короткое время у наиболее тяжело больных. При этих условиях, если удается

поддерживать адекватный диурез, количество принимаемой жидкости может быть

около 1—1,5 л/сут. Питание должно быть частым (5—6 раз в сутки),

малокалорийным. Полезно включать богатые калием продукты.

Сердечные гликозиды в большинстве случаев являются существенным

компонентом лекарственного лечения. Гликозиды назначают внутрь (дигоксин.

дигитоксин, целанид) или внутривенно (дигоксин, строфантин. коргликон).

Всегда полезно учесть опыт лечения данного больного в прошлом.

Из препаратов, принимаемых^внутрь, для начального лечения наиболее

подходит дигоксин, которых достаточно активен и характеризуется

сравнительно малой продолжительностью действия. Лечение, как правило. надо

начинать с больших доз для достижения насыщения (по 0,25 мг 2—4 раза в

день). В зависимости от эффекта (о чем судят по урежснию ритма сердца в

покое, что достаточно надежно при мерцании предсердий и менее надежно при

синусовом ритме) переходят в течение 2—7 дней на поддерживающие дозы. Если

больной получал гликозиды 1—2 нед назад, то, учитывая возможность

кумуляции, лечение возобновляют осторожно. начиная с меньших доз и повышая

их более постепенно при удовлетворительной переносимости и недостаточном

эффекте.

Медленное внутривенное введение гликозида целесообразно как временная

мера, главным образом в стационаре, при необходимости достичь быстрого

эффекта, а также при тяжелом застойном гастрите и других обстоятельствах,

затрудняющих прием лекарств внутрь. Из гликозидов, вводимых внутривенно,

Страницы: 1, 2, 3