Классификация болезней оперированного желудка.
1. Органические
а) пептическая болезнь оперированного желудка (пептическая язва анастомоза
тощей кишки, рецидивная язва, незажившая язва)
б) рак культи желудка
в) рубцовое сужение гастроентероанастомоза
г) желудочно-кишечные, желудочно-билиарные, еюно-ободочные свищи
д) синдром приводящей петли
е) порочный круг
ж) осложнения вследствие нарушения методики операции
з) каскадная деформация желудка
2. Функциональные
а) демпинг-синдром
б) гипо-гипергликемический синдром
в) энтерогенный синдром
г) функциональный синдром приводящей петли
д) постгастрорезекционная анемия
е) постгастрорезекционная астения
ж) гастростаз
з) диарея
к) дисфагия
л) щелочной рефлюкс-гастрит
Демпинг-синдром.
Среди патологических синдромов после резекции желудка наиболее частым
является демпинг-синдром. В последнее время большинство авторов понимают
под ним приступ резкой слабости с характерными сосудистыми и
нейровегетативными расстройствами, которые наблюдаются у больных,
перенесших резекцию желудка, после приема пищи.
Стремительное поступление пищевых масс в кишечник, кроме неадекватных
механических и температурных влияний, вызывает резко выраженный
гиперосмотический эффект. Вследствие этого в просвет кишки из сосудистого
русла поступают жидкость и электролиты, что приводит к снижению ОЦП и
вазомоторным проявлениям (расширение сосудов периферического русла). В
результате расширения тонкой кишки и раздражения ее слизистой оболочки в
кровь из ее проксимальных отделов выбрасывается выбрасывается серотонин. Во
время атаки демпинга в плазме крови обнаружены различные биологические
активные вещества – кинины, субстанция Р, вазоактивный интестинальный
пептид, нейротензин, энтероглюкагон. Они провоцируют возникновение ряда
общих и гастроинтестинальных расстройств. Стремительный пассаж химуса по
тонкой кишке с неадекватными осмотическими и рефлекторными влияниями
провоцирует нарушения гуморальной регуляции за счет изменения
внутрисекреторной функции поджелудочной железы (инсулин, глюкагон),
активацию симпатико-адреналовой системы.
В клинической картине демпинг-синдрома доминирующими являются приступы
резкой слабости с сосудистыми и нейровегетативными расстройствами. Обычно
они возникают через 15-20 минут после еды, особенно сладких и молочных
блюд. Тяжесть приступов колеблется от кратковременной общей слабости до
пароксизмов полного физического бессилия. Длительность их может быть от 20-
25 минут до нескольких часов, и находится в прямой зывисимости от тяжести
заболевания. Анализ характера жалоб позволяет разграничивать 5 их
категорий.
1. Сосудистые и нейровегетативные: приступы слабости, сердцебиение,
побледнение или чувство жара с покраснением лица, дрожание пальцев и кисти,
головокружение, потемнение в глазах, холодный пот. Эти жалобы
непосредственно связаны с приемом пищи и наблюдаются исключительно во время
приступа демпинг – приступа.
2. Диспептические и абдоминального дискомфорта: отсутствие аппетита,
тошнота, срыгивание, рвота, урчание в животе, жидкий неустойчивый стул,
запоры. Данная категория жалоб связана с нарушением моторно-эвакуаторной
деятельности ЖКТ и расстройствами внешнесекреторной функции поджелудочной
железы.
3. Жалобы, связанные с недостаточным пищеварением с нарушениями
метаболического порядка: исхудание, малокровие, общее ослабление организма,
понижение трудоспособности, физическое бессилие, импотенция.
4. Различные болевые ощущения, обусловленные чаще всего воспалительным
процессом в гепато-панкрео-дуоденальной системе, дуоденостазом и спаечным
процессом в брюшной полости.
5. Психо-неврологические нарушения и астенизация личности:
раздражительность, плаксивость, бессонница, головные боли,
неуравновешенность, фиксационная неврастения.
Демпинг-синдром характеризуется длительным и торпидным течением. Как
правило, приступы возникают у больных в первый же год после операции, с
расширением ассортимента потребляемых продуктов. Если в первые 2-3 года
после операции основными проявлениями болезни являются приступы слабости,
возникающие после приема пищи, то с течением времени к клинической картине
демпинг-синдрома присоединяются жалобы, связанные с физической и нервно-
психической астенизацией личности. В далеко зашедших случаях приступы не
носят такого яркого характера, как в первые годы заболевания. У таких
больных теперь на первый план выступают истощение, общая физическая
слабость, снижение или потеря трудоспособности, импотенция, различные
нервно-психические расстройства. Все эти нарушения укладываются в
образование “постгастрорезекционной астении”.
На основании жалоб, клинической картины, состояния питания и степени
потери трудоспособности оценивается тяжесть демпинг-синдрома.
Демпинг-синдром 1 степени – это легкая форма заболевания,
характеризующаяся слабо выраженными клиническими и непродолжительными по
времени 10-15 минут приступами слабости или недомогания после приема
сладкой пищи и молока. При соблюдении диеты и режима питания больные
чувствуют себя хорошо и трудоспособны. Дефицит веса до 3-5 килограмм, но
питание удовлетворительное. При исследовании сахарной кривой
гипергликемический коэффициент не превышает 1,5-1,6. Пульс во время демпинг-
синдрома учащается на 10 ударов в минуту, систолическое давление снижается
на 5 мм рт ст. Эвакуация бария из желудка совершается в течение 15-20
минут, а пищевого завтрака 60-70 мин. Время нахождения контрастного
вещества в тонком кишечнике длится не менее 5 часов.
Демпинг-синдром 2 степени характеризуется клиническими проявлениями
средней тяжести. Приступы могут проявляться после приема любой пищи и
длятся 30-40 минут, по своей яркости они имеют более выраженный характер.
Стул неустойчивый. Трудоспособность снижена. Дефицит веса составляет 8-10
кг. Гипергликемический коэффициент доходит до 1,6-1,7. Пульс во время
приступа учащается на 10-15 ударов, артериальное давление снижается на 5-10
мм рт ст. Культя желудка опорожняется от бария в течение 10-15 мин, от
пищевого завтрака – за 30-40 минут. Время нахождения бария в тонком
кишечнике не более 3-3,5 часов.
Демпинг-синдром 3 степени – тяжелая форма заболевания. Расстройства
возникают после каждого приема пищи и продолжаются 1,5-2 часа. Больные во
время приступа вынуждены лежать, т.к. при попытке встать наступает обморок.
Боязнь приема пищи и резкие нарушения в процессе пищеварения и усвоения
пищи приводят больных к истощению. Изнуряющий понос. Трудоспособность
значительно снижена, больные имеют инвалидность 2 группы. Дефицит веса до
13-15 кг. Гипергликемический коэффициент 2,0-2,5. Во время приступа
заболевания пульс учащается на 15-20 ударов, систолическое давление
снижается на 10-15 мм рт ст. Эвакуация бария из культи желудка совершается
в течение 5-7 минут, пищевого завтрака – за 12-15 минут. Время нахождения
бария в тонком кишечнике не более 2-2,5 часов.
Демпинг-синдром 4 степени также относится к тяжелой форме заболевания.
У этой категории больных к вышеописанным проявлениям присоединяются еще
дистрофические изменения внутренних органов, значительное истощение,
доходящее до кахексии, гипопротеинемия, безбелковые отеки, анемия. Больные
совершенно нетрудоспособны, нередко нуждаются в постороннем уходе.
Данную градацию следует понимать условно, т.к. при определении степени
тяжести заболевания часто приходится принимать во внимание наличие других
патологических синдромов, функциональное состояние поджелудочной железы и
печени, степень компенсации процессов пищеварения и данные копрологических
исследований, картину крови.
Данные о методах реконструктивных операций можно схематически
классифицировать в следующем виде.
1) уменьшение размеров желудочно-кишечного соустья при операции
Бильрот-2;
2) наложение добавочного межкишечного анастомоза между приводящей и
отводящей петлей по Брауну;
3) образование дополнительного кишечного резервуара из спаренных между
собой кишечных петель (операция Пота);
4) фиксация приводящей петли к малой кривизне желудка;
5) реконструкция желудочно-кишечного соустья типа Бильрот-2 в операцию
Бильрот-1;
6) реконструкция с изоперистальтическим кишечным трансплантантом между
культей желудка и 12 перстной кишкой (операция Захарова-Генлея);
7) реконструкция с антиперистальтическим сегментом тощей кишки между
культей желудка и 12-перстной кишкой (операция Геррингтона);
8) реконструкция с толстокишечной пластикой;
9) сужение гастродуоденального анастомоза после резекции желудка по
Бильрот-1 (операция Макаренко);
При установлении показаний к оперативному лечению необходимо учитывать
степень тяжести синдрома, характер функциональных и морфологических
нарушений организма в целом и в органах пищеварения, в частности,
интенсивность болевых и диспептических расстройств, возраст больных, срок,
прошедший после резекции желудка, степень потери трудоспособности,
эффективность консервативного лечения. При определении противопоказаний к
реконструктивной операции следует принимать во внимание наличие
сопутствующих заболеваний сердца, легких, почек, печени и т.п.
В стадии декомпенсации операция откладывается до улучшения общего
Страницы: 1, 2
