поражается слизистая оболочка прямой кишки.Полипы имеют вид

виноградной грозди,поверхность их гладкая,окраска--более интенсивная

по сравнению с окружающей слизистой.Как правило не малигнизируются.

2. Гиперпластические полипы--множественные мелкие до 2-4 мм

образования,чаще конусовидной формы с сохранением правильного

строения желез слизистой,вследствие чего могут быть расценены как

утолщение слизистой.Редко малигнизируются

3. Аденоматозные(железистые) полипы встречаются наиболее часто.полип

имеет вид округлой опухоли с ножкой или без неё.Построен из

разнообразных по форме желез.Часто малигнизируется.

4. Ворсинчатые полипы(аденопапиллома). Покрыт тонкими

ворсинками.малигнизируется в 30% случаев.

Одиночные полипы могут протекать бессимптомно.

При наличии жалоб на выделение крови и слизи из прямой кишки,боли в животе,

понос ,запоры,кишечный дискомфорт обязательно провести пальцевое

исследование прямой кишки,ректороманоскопия,колоноскопия, ирригография.

Биопсия полипов необходима для определения их гистологической структуры,

наличия или отсутствия малигнизации.

Множественный полипоз--наследственное заболевание.Облигатный предрак.

Лечение одиночных полипов--полипэксцизия диатермической петлёй,

криотерапия. При семейном полипозе операция должна быть радикальной как при

онкопатологии--субтотальная колэктомия с наложением илеоректального или

илеосигмовидного анастомоза или( при небольшом распространении процесса)--

резекция поражённого отдела кишки.

Рак ободочной кишки

Колоректальный рак составляет 15% от всех впервые диагностированных

злокачественных опухолей все локализаций, Большинство пациентов с раком

прямой кишки старше 50 лет. У лиц с семейным полипозом толстой кишки и

неспецифическим язвенным колитом рак прямой кишки может развиваться раньше

Некоторые авторы указывали, что рак правых отделов толстой кишки

встречается чаще, однако по данным Рh.Rubin это связано с тем, что 50%

диагнозов колоректального рака ставится на основании ректороманоскопии. 24%

колоректального рака приходится на восходящую ободочную кишку, 16% -

поперечно ободочную кишку, 7% - на нисходящую кишку, 38% - на сигмовидную,

15% - прямую кишку.

Факторы риска возникновения колоректального рака:

Диета

1. Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином

в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания

мяса, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного

жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Это

процесс способны стимулировать соли желчных кислот. Природные витамины А,

С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют

экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощенный

канцерогены.

2. Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев.

3. Высока частота колоректальных карцином среди работников абсестных

производств, лесопилок.

Генетические факторы:

Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных

синдромом и возрастание (в 3-5 раз) риска развития колоректальной карциномы

среди родственников первой степени родства больных с карциномой или

полипами.

Прочие факторы риска.

1. Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет

(10% риск).

2. Болезнь Крона

3. Рак, аденома толстой кишки в анамнезе

4. Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные

полипы, ворсинчатые опухоли.

5. Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе.

6. Синдромы семейного рака.

7. Иммунодефициты.

Макроскопические формы рака ободочной и прямой кишки.

. Экзофитная - опухоли, растущие в просвет кишки

. Блюдцеобразная - опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским

дном.

. Эндофитная - опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие четких

границ.

Гистологическая классификация.

|Злокачественные опухоли |Встречаемость |

|Аденокарцинома |90-95% |

|Муцинозная аденокарцинома |10% |

|Перстневидно-клеточная карцинома |4% |

|Сквамозно-клеточная карцинома |Менее 1% |

|Аденосквамозная карцинома |Менее 1% |

|Недифференцированная карцинома |Менее 1 % |

|Неклассифицируемая карцинома |Менее 1% |

Метастазирование.

1. Поражение лимфатических узлов стенки кишки

2. Поражение внутритазовых лимфатических узлов

3. Гематогенное метастазирование: чаще в печень и легкие.

Симптоматика ректального рака.

1. Кровотечение - 65-90%. Кровотечение проявляется примесью крови и слизи в

стуле. При геморрое кровотечение, как правило, в конце акта дефекации,

"струйкой".

2. Боль - 10-25%

3. Кишечный дискомфорт 45-80% и нарушение функции кишки - запор.

4. Изменение стула и тенезмы.

Диагностика.

1. Ректальное исследование помогает установить диагноз ректального рака в

65-80% случаев. Пальцевое исследование позволяет определить наличие

опухоли, характер ее роста, связь со смежными органами.

2. Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет

установить локализацию, протяженность опухоли и ее размеры.

3. Эндоскопия с биопсией:

. Ректороманоскопия с биопсией опухоли обязательна для верификации

диагноза

. Колоноскопия

4. Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить

прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу).

5. КТ и УЗИ, сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто

встречающихся метастазов в этот орган.

6. При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная

рентгенография органов брюшной полости.

7. Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного

процесса.

8. Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует часто

проводить двойную пробу на скрытую крови в кале и тщательно обследовать

при необъяснимой кровопотере.

9. Определение Кэаг не применяют для скрининга, но метод может быть

использован при динамическом наблюдении больных с карциномой толстой

кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или

метастазирование.

Скрининговые тесты.

1. Среди всего населения: ректальное исследование, клинический анализ

крови, после 40 лет ректороманоскопия каждые 3-5 лет.

2. Среди населения с колоректальным раком у родственников:

ректороманоскопия каждые 3-5 лет начиная с 35 лет, контрастное

исследование толстой кишки каждые 3-5 лет.

3. Пациенты с язвенным колитом более 10 лет нуждаются в резекции толстой

кишки, и ежегодной колоноскопии с биопсией.

4. Пациенты с семейным полипозом - резекция толстой кишки, исследование

кишки через каждые 6 месяцев.

Операции при раке ободочной кишки

1. Правосторонняя гемиколэктомия.При раке правой половины ободочной

кишки.(удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяжённостью 15-20

см,слепую кишку и восходящую и правую половину поперечно-ободочной

кишки,завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза.

2. При раке средней трети поперечно-ободочной кишки производят резекцию

поперечной ободочной кишки с наложением коло-колоанастомоза конец в

конец.

3. При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю

гемколэктомию с наложением трансверзосигмоанастомоза.

4. Паллиативные операции--илеотрансверзоанастомоз, трансверзосигмоанастомоз

а также наложение противоестесственного заднего прохода при

неоперабелльном раке сигморектальной зоны.

Виды операций при раке прямой кишки.

1. При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии

менее 7 см от края заднего прохода в любой стадии заболевания (вне

зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли)

- брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса).

2. Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего

края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше.

. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных

отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на

расстоянии 7-12 см от края заднего прохода.

. Передняя резекция прямой кишки производится при опухолях

верхнеампуллярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых

располагается на расстоянии 10-12 см от края заднего прохода.

. При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки

выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или

электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с

опухолью с помощью колотомии.

Комбинированное лечение.

. Дооперационная радиотерапия рака прямой кишки снижает биологическую

активность опухоли, уменьшает ее метастазирование и количество

послеоперационных рецидивов в зоне оперативного вмешательства.

. Роль химиотерапии в лечении рака толстой кишки до конца не изучена.

Использованная литература:

1. "Хирургия" под редакцией Кузина М.И.,1995

2. "Болезни желудка и кишечника",Гончарик И.И.,1994

3. Материалы лекций

Страницы: 1, 2