3. В почках (их клубочках) отложение фибрилл амилоида чаще обнаруживается в
мезангиуме; амилоидобластами становятся мезангиальные клетки, которые в
норме выполняют роль модифицированных фибробластов, секретирующих
тропоколлаген базальной мембраны капилляров клубочка, а также и роль
макрофага.
Агрегация фибрилл амилоида с образованием "каркаса" амилоидной
субстанции зависит от гуморальных и тканевых (клеточных факторов).
Среди гуморальных факторов имеют значение дисульфидные связи и
сульфгидрильные группы амилоида, участвующих в агрегации белков в
стабильные макроструктуры.
При образовании фибрилл амилоида, который является аномальным белком,
закономерны клеточные реакции резорбции - фибриллоклазии.
Возникает как бы единоборство синтеза фибриллярного белка амилоида и
его резорбции, единоборство амилоидобластов и амилоидокластов. Оно
заканчивается в пользу синтеза фибриллярного белка амилоида, что
объясняется развитием толерантности к амилоидному белку. Толерантность к
белку фибрилл амилоида, выражением которого является недостаточная и
несостоятельная амилоидоклазия, может рассматриваться как одна из главных
причин накопления амилоидного вещества в тканях.
Амилоидокласты ультраструктурно отличаются от амилоидобластов. В их
цитоплазме отсутствует гранулярная ЭПС, рибосомы, митохондрии, редко
появляется гладкая ЭПС. Цитоплазма заполнена включениями с одноконтурной
мембраной, содержащими амилоидные фибриллы. Включения отражают этапы
"переваривания" фибриллярного белка амилоида (фибриллы характеризуются
разным расположением, фаголизосомы, липидные капли).
В селезенке роль амилоидокластов выполняют свободные и фиксированные
макрофаги гематогенного происхождения.
В печени - купферовы клетки.
Таким образом, агрегация фибрилл амилоида связана с двумя сопряженными
разнонаправленными процессами - синтезом фибрилл и их резорбцией.
Преобладание синтетических процессов над резорбтивными
(амилоидобластов над амилоидокластами) в силу восстановления
иммунологической толерантности к белку амилоида определяет возможность
образования фибриллярного каркаса амилоидной субстанции.
Соединение фибрилл амилоида с белками и гликопротеидами плазмы и
кислыми МПС ткани представляет заключительный этап формирования
амилоидного вещества.
Образование амилоида происходит вне клеток, в тесной связи с
волокнами соединительной ткани - ретикулярными, либо коллагеновыми.
Отношение амилоидной субстанции к разным волокнам связано с участием
различных клеток (плазматические, ретикулярные клетки или фибробласты) в
построении фибриллярного белка амилоида.
Существует два вида амилоида в зависимости от отношения его к
фибриллярным структурам соединительной ткани - периретикулярный и
периколлагеновый.
Для периретикулярного амилоида, который выпадает по ходу содержащих
ретикулин мембран сосудов и желез, а также по ходу ретикулярой стромы
паренхиматозных органов, типично поражение селезенки, печени, почек,
надпочечников, кишечника, интимы сосудов мелкого и среднего калибра.
Для периколлагенового амилоида, который образуется по ходу
коллагеновых волокон, характерно преимущественное поражение адвентиции
сосудов крупного и среднего калибра, стромы миокарда, поперечно-полосатой
и гладкой мускулатуры, нервов, кожи (мезенхимальный амилоидоз).
На заключительном этапе амилоидогенеза увеличивается сосудистая
проницаемость, она облегчает соединение фибриллярного белка амилоида и МПС
ткани с белками и глюкопротеидами плазмы крови и определяют присутствие в
амилоиде гематогенных "добавок".
Прогрессирующий амилоидоз ведет к функциональной недостаточности
органа, ведет к атрофии его паренхиматозных элементов и склерозу. Орган
увеличивается в объеме, становится плотным и ломким, имеет восковидный или
сальный вид на разрезе; в финале развивается амилоидное сморщивание.
Амилоидоз может быть генерализованным (общий, распространенный
амилоидоз) или местным (локальный).
Классификация амилоидоза.
В 1935 г. Reimann с соавторами предложили классификацию амилоидоза,
основанную на клинико-морфологических особенностях его видов.
В 1929 г. Lubarsh писал, что первичный амилоидоз отличается от
вторичного отсутствием предшествующего или сопутствующего "причинного"
заболевания, более частым поражением мезодермальных тканей, по сравнению с
паренхимными (сердечно-сосудистая система, пищеварительный тракт,
поперечно-полосатые и гладкие мышцы кожи). Причины первичного амилоидоза
неизвестны, хотя учитывается подобие типов наследственного и первичного
амилоидоза.
Таблица 1.
Классификация амилоидоза Heller и соав. (1984).
|Форма |Вид отложений |амилоидоза |
|амилоидоза |периретикулярный |периколлагеновый |
| |Семейная средиземноморская |Нейропатический амилоидоз с|
|Генетический |лихорадка (периодическая |преимущественным поражением|
|(наследственный) |болезнь). Амилоидоз с |нижних (Andrade, Horta) или|
| |лихорадкой, крапивницей и |верхних (Rukavina) |
| |глухотой (форма Muckle и |конечностей. |
| |Wells) |Кардиопатический амилоидоз |
| | |(Frederiksen). |
|Приобретенный |Ассоциированный с хроническими|Ассоциированный с |
|(вторичный) |инфекциями, коллагеновыми |множественной миеломой |
| |болезнями, злокачественными | |
| |опухолями. | |
|Идиопатический | |Классический (системный). |
|(первичный) |Нефропатический |Нейропатический. |
| | |Кардиопатический. |
| | |Локальный. |
Причинами вторичного амилоидоза может быть туберкулез, который
конкурирует с гнойно-деструктивными процессами в легких, а также велика
роль в возникновении амилоидоза ревматоидного артрита и остеомиелита.
Амилоидоз при миеломной болезни (плазмоцитома) выделен в самостоятельную
форму, поскольку он занимает промежуточное положение между вторичным и
первичным: так как при вторичном имеется "причинное" заболевание -
миелома, однако характер распределения (сосуд, локализация) и химико-
тинкториальные свойства амилоидного вещества ближе к первичной форме
Некоторые исследователи полагают, что механизм образования амилоида
при миеломной болезни в отличие от типичного амилоидоза более простой и
сводится к диффузии в ткани микромолекулярного сывороточного белка Бенс-
Джонса, который вступает в реакцию "белок- белок" или "белок-
полисахариды", что ведет к преципитации нерастворимового параамилоида.
Однако в настояшее время имеются доказательства в пользу того, что при
плазмоцитоме фибриллярный белок амилоида строится из лёгких цепей
иммуноглобулина, секретируемого миеломной клеткой.Таков же механизм
образования при парапротеинемических гемобластозах.
В 1961 году Бриггс восполнил классификацию амилоидоза:
1) Первичный амилоидоз (отсутствие предраспологающего заболевания)
а) генерализованный
б) семейный
в) респираторного тракта (опухолевидный, узловатый и диффузный)
2) Вторичный амилоидоз (наличие предраспологающего заболевания)
3) Старческий амилоидоз (сердца)
4) Амилоидоз при миеломной болезни
5)Опухолевидный локализованный амилоидоз (кроме амилоидоза
респираторного тракта).
Гафни в 1964 году свёл клинико-морфологические особенности
наследственного амилоидоза к трём типам:
1) нефропатический, проявляющейся нефротическим синдромом с уремией в
финале заболевания
2) нейропатический, характеризующийся полиневритом с мышечной
атрофией, импотенцией, кишечными расстройствами и кахексией
3) кардиопатический, характеризующийся сердечной недостаточностью.
Исходя из материалов последних лет по изучению амилоидоза,
Серов В.В. предлагает классификационную схему амилоидоза, которая
учитывает:
1) Форму амилоидоза в зависимости от причинного фактора;
2) Возможный патогенетический механизм;
3) Клинический тип амилоидоза в зависимости от преобладания поражений
того или иного органа или системы;
4) Морфогенетический вид в связи с особенностями периретикулярного или
периколлагенового расположения амилоидной субстанции;
5) Клинико-морфологический вариант амилоидоза-паренхиматозный или
мезенхимальный.
Существуют ряд общих признаков, которые объединяют амилоидоз в целом.
Это, во-первых, диспротеинемия,которая является выражением нарушенного
обмена, а возможно, и особенностей процесса обновления белков тела; во-
вторых, единая роль трансформации клеток РЭС в возникновении фибриллярной
структуры амилоида, независимо от того, является ли эта трансформация
реактивной, неопластической или она обусловлена генетически; в-третьих,
предшествующиепоявлению амилоида субмикроскопические изменения элементов
системы соединительной ткани; в-четвёртых, единая субмикроскопическая
структура амилоида.
Таблица № 2. Классификация амилоидоза.
|Форма |Основной механизм |Клинический тип |Морфологический вид |Клинико-морфологически|
| |развития | | |й вариант |
| | | | |4 |
|1 |2 |3 |4 | |
|Идиопатический | Неизвестен | Системный |Периколлагеновый |Мезенхимальный |
|(первичный) | |Кардиопатический |(( |(( |
| | |Нейропатический |Периретикулярный |(( |
| | |Нефропатический |(( |Паренхиматозный |
| | |Энтеропатический |(( |(( |
| | |Гепатопатический | |(( |
|Наследственный | | | | |
|(генетический) | | | | |
| 1) периодическая | |Нефропатический |>> |>> |
|болезнь (семейная | | | | |
|средиземноморская | | | | |
|лихорадка ) | | | | |
| 2) семейный |Генетический дефект |>> |>> |>> |
|амилоидоз с лихорадкой, |синтеза фибриллярных | | | |
|крапивницей, глухотой |белков тела | | | |
| |(наследственная | | | |
| |ферментопатия) | | | |
| 3) семейный | |>> |>> |>> |
|амилоидоз с | | | | |
|аллергическими | | | | |
|проявлениями, лихорадкой | | | | |
|и нефропатией) | | | | |
| 4) семейный | |Нейропатический |Периколлагеновый |Мезенхимальный |
|нейропатический амилоидоз| | | | |
| тип I, | | | | |
|португальский | | | | |
| тип I | | | | |
|I | | | | |
|1 |2 |3 |4 |5 |
| тип III | | | | |
| тип IV | | | | |
| 5) семейный | |Кардиопатический |>> |>> |
|кардиопатический | | | | |
|амилоидоз | | | | |
| Приобретенный | | | | |
|(вторичный) | | | | |
|1) амилоидоз как |Нарушение |Нефропатический |Периретикулярный |Паренхиматозный |
|осложнений хронических |иммунологического |Эпинефропатический |>> |>> |
|инфекций, коллагеновых |гомеостаза |Гепатопатический | | |
|болезней и | |Смешанный |Периколлагеновый |Мезенхимальный |
|злокачественных опухолей | | | | |
| 2) параамилоидоз |Неопластическая | | | |
| |трансформация клеток | | | |
| |белково-синтетической | | | |
| |системы | | | |
|Старческий амилоидоз |Инволютивные нарушения|Кардиопатический |>> |>> |
| |обмена белка. | | | |
| |возрастная брадитрофия| | | |
| | | | | |
| |тканей | | | |
|Локальный опухолевидный |Неизвестен | | | |
Страницы: 1, 2, 3, 4