механической желтухе, вызванной альвеококкозом, более физиологичны. Однако
их выполняют при условии, что протяженность суженного участка
гепатикохоледоха не более 4 см (рис 21).
Паллиативные вмешательства, направленные на отведение желчи в
желудочно-кишечный тракт путем создания соустья, должны производиться
только при общем удовлетворительном состоянии и в отсутствие явлений
перитонита.
К каждой из операций имеются показания в зависимости от размеров,
локализации паразитарного узла, наличия или отсутствия в нем полости
распада, сообщающейся с желчными ходами. Операция реканализации желчных
ходов с использованием ординарного сквозного транспеченочного дренажа
показана при паразитарных узлах, занимающих большую часть или половину
печени и на протяжении нескольких сантиметров сдавливающих желчные ходы
другой ее половины (рис 22). Такую же операцию, но с использованием двух
других дренажей целесообразно выполнять при небольших узлах, локализующихся
в воротах печени и сдавливающих оба печеночных протока (рис 23). При этом в
обеих долях печени остается значительная часть функционирующей паренхимы, а
некоторое усложнение техники и травматичность оперативного вмешательства
оправданы.
Методика такой операции заключается в следующем. После вскрытия и
ревизии брюшной полости приступают к препаровке печеночно-
двенадцатиперстной связки. Обнаружив гепатикохоледох, вскрывают его в
продольном направлении и бужируют сдавленный узлом альвеококка участок
печеночного или долевого желчного протока. Известно, что альвеококковый
узел некоторое время не прорастает в просвет печеночного протока и вначале
желтуха развивается только из-за его сдавления. В течении нескольких
месяцев после появления признаков холестаза еще можно провести бужирование
через суженный отдел в расположенный выше расширенный желчный проток.
Для того чтобы определить протяженность места сужения, выполняют
холангиографию через введенный в холедох дренаж соответствующего диаметра.
Иногда через суженный участок удается ввести контрастное вещество во
внутрипеченочные ходы и получить представление о его направлении и
протяженности.
Введенный в общий желчный проток проводник продвигают через
препятствие и находящийся за ним отрезок желчного хода до появления
стойкого сопротивления. Затем проталкивают через его через паренхиму печени
по направлению к диафрагмальной поверхности таким образом, чтобы конец его
вышел на поверхность печени в 5-6 см от ее края. На конец проводника
надевают дренажную трубку и извлекают проводник, а за ним и трубку в
обратном направлении через образованный канал. Для того, чтобы из желчных
ходов желчь поступала в желудочно-кишечный тракт, один или оба ее конца на
определенном расстоянии должны быть погружены в просвет кишки. С этой целью
петлю тощей кишки длиной 70-80 см выключают У-образным анастомозом по Ру.
Отступя несколько сантиметров от защитного конца выключенной петли, в
ее стенке скальпелем делают небольшое отверстие, через которое в просвет
кишки вводят дренажную трубку. На расстоянии 25-30 см от этого отверстия
таким же образом делают второе отверстие, через которое конец дренажной
трубки извлекают наружу. На участке дренажа, располагающемся в печени и
кишечной петле, наносят множество мелких отверстий.
Между холедохом и петлей тощей кишки в месте введения в нее
дренажной трубки накладывают анастомоз. Вокруг выведенного из кишки дренажа
накладывают кисетные швы. Кишечную петлю в этом месте подшивают к брюшине,
а дренаж через прокол в брюшной стенке выводят наружу. Другой печеночный
конец дренажа окутывают сальником и таким же образом выводят наружу. Оба
выведенных на переднюю брюшную стенку конца дренажа фиксируют к коже с
помощью резиновых манжеток. В течении 7-10 дней оба конца дренажа оставляют
открытыми для свободного оттока желчи, затем их периодически пережимают и
через несколько дней закрывают, снимая зажимы для промывания дренажей.
Смену дренажей производят через 2-3 мес.
Операция холангиогепатоеюностомия на скрытом сквозном транспеченочном
дренаже при лечении альвеококкоза, осложненного желтухой, показана при
поражении ворот печени паразитарной опухолью на значительном протяжении,
если не представляется возможным через паразитарный узел пройти в
расширенный желчный ход непораженной доли печени. Техника операции
аналогична приведенной выше, но гепатикохоледох не вскрывают, а дренажную
трубку продвигают через расширенный желчный ход непораженной доли печени и
выводят один конец на нижнюю, а другой - на верхнюю поверхность печени.
Затем один или оба конца дренажной трубки погружают в выключенную по
способу Ру петлю тощей кишки и выводят на переднюю брюшную стенку (рис 24).
Операцию каверноеюностомии или кавернохолецистоеюностомиии выполняют
в тех случаях, когда имеется полость распада альвеококкозной опухоли,
сообщающаяся с желчными ходами. Такие операции целесообразно проводить при
локализации полости распада в правой половине печени. Дренажную трубку
через паренхиму печени проводят в полость распада, а затем один или оба
конца сквозного транспеченочного дренажа погружают в просвет изолированной
по способу Ру петли тощей кишки. Подобный объем операции переносят и
тяжелобольные с распространенным процессом (рис 25, 26).
В зависимости от локализации и распространенности паразитарного
процесса можно применять и другие варианты операции, в основе которых лежит
использование сквозного транспеченочного дренажа. Они эффективнее, чем
аналогичные операции с внутренним дренированием, и могут быть произведены у
тяжелобольных.
При клинической картине прорыва содержимого паразитарной каверны в
свободную брюшную полость показаны среднесрединная лапаротомия, тщательная
санация брюшной полости , широкое вскрытие полости распада, удаление ее
содержимого и адекватное дренирование. Операцией выбора следует считать
марсупиализацию. Если последняя невозможна, то полость распада тампонируют
марлевыми салфетками и вводят два перфорированных трубчатых дренажа для
приточно-аспирационного промывания остаточной полости, заполненной
элементами альвеококкозного узла. При явлениях перитонита проводят
мероприятия, последовательность и объем которых подробно описаны в
литературе.
При нагноении паразитарной каверны операцией выбора следует считать
широкое наружное дренирование образовавшейся гнойной полости. Для удаления
гнойного детрита и секвестров паразитарного узла полость каверны широко
раскрывают, переднюю стенку полости иссекают, а края подшивают к краям
рассеченной париетальной брюшины и кожной раны, т.е. производят
марсупиализацию каверны (рис.27). Полость распада альвеококкового узла
обрабатывают 3-5% спиртовым раствором йода или этиловым спиртом,
тампонируют и дренируют трубчатыми дренажами для приточно-аспирационного
промывания полости. В послеоперационном периоде полость промывают
растворами антибиотиков и антисептиков. То же самое делают и при наличии
полостей распада в центре неудалимых паразитарных узлов. Только такая
операция может обеспечить полноценное опорожнение и отторжение в рану ткани
альвеококка, погибающего под влиянием воспалительного процесса и лечения.
При недостаточно широком дренировании отделяемое задерживается в полости и
увеличивает возможность проявления гнойной интоксикации. После
марсупиализации отторжение омертвевших частей паразита происходит быстрее,
чем после операции кускования паразитарного узла. Остающаяся в печени
полость постепенно выполняется грануляциями и подвергается рубцеванию.
Однако полного заживления, как правило, не наступает. При неблагоприятном
течении остаются небольшие свищи со слизистым отделяемым.
Эффективное дренирование каверны может быть достигнуто путем
каверноеюстомии с энтероэнтероанастомозом и заглушкой приводящей петли
тощей кишки (рис.28).
Остановка кровотечения из полости распада альвеококкового узла
представляет определенные трудности, так как наложение обычной лигатуры на
зияющий в плотной строме кровеносный сосуд не всегда приводит к гемостазу.
Существует следующий способ остановки кровотечения из альвеококкового узла.
Кровоточащий в полости распада кровеносный сосуд прошивают лигатурой с
биологическим тампоном, изготовленным из кусочка большого сальника. При
завязывании лигатуры к просвету зияющего кровоточащего сосуда подтягивают
биологический тампон, которым закупоривается просвет сосуда.
При кровотечении из вен пищевода и желудка, обусловленном развитием
портальной гипертензии при альвеококкозе, вначале проводят активную
консервативную терапию, направленную на остановку кровотечения и возмещение
кровопотери. Консервативное лечение одновременно может служить подготовкой
к экстренному вмешательству, показаниями к которому являются массивное
кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии, а также
возможность рецидива его в ближайшие часы после остановки. Наиболее
эффективный метод консервативного лечения кровотечения - сдавливание вен
пищевода зондом типа Блекмора. Для остановки кровотечения производят
операции, направленные на прекращение поступления крови в вены пищевода из
портальной системы путем прошивания вен пищевода, кардиального отдела и
малой кривизны желудка.
Нередко встречаются неоперабельные формы альвеококкоза, главным
образом при локализации паразитарных узлов в области ворот печени. В таких
случаях паразитарные узлы подвергают воздействию химиотерапевтических
средств. Такие антипаразитарные препараты, как мебендазол (вермокс),
наносят непосредственно на поверхность остающейся части альвеококка.
Кроме того, для местной химиотерапии используют 10% раствор этилового
спирта. В отдельных случаях обкалывание альвеококкозных узлов
антипаразитарными средствами может привести впоследствии к секвестрации
альвеококка. Если при пункциях паразитарных узлов не удается обнаружить
полостей распад, то целесообразно подвести к центру узла трубку, через
которую вводят антипаразитарные средства, ферментные препараты, ускоряющие
коликвационный некроз, и при необходимости бактерицидные или
бактериостатические средства. Эффективно также подведение к паразитарному
узлу печени антипаразитарных препаратов через канюлированную пупочную вену.
С этой целью при неоперабельных формах альвококкоза внутрипортально вводят
сарколизин. Перфузат, состоящий из сарколизина, 5% раствора глюкозы,
гепарина, неокомпенсана (гемодез), вводят в пупочную вену со скоростью 10-
15 капель в минуту в течение 7-8 дней. Общая доза сарколизина 200-240 мг.
Внутрипортальная инфузия лекарственных средств улучшает белково-
образовательную и антитоксическую функции печени, снижает содержание
билирубина в крови. Паллиативные операции в сочетании с химиотерапией
способны на длительное время улучшить состояние больного.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
