матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, цервикальный
канал открыт, возможно выделение плодного яйца из полости матки. Имеет
значение и характер выделений: при аборте они жидкие, ярко-красного цвета;
при прерывании трубной беременности — крошковатые, цвета кофейной гущи
вследствие смешивания крови с десквамированной некротизированной
децидуальной оболочкой.
3. Кровоизлияние в желтое тело при нормальной маточной беременности
(апоплексия яичника). Кровоизлияние в жёлтое тело обычно не вызывает
очень сильных болей и шока, типичных для эктопической беременности. Кроме
того, маточного кровотечения обычно нет. Апоплексия яичника может
возникнуть и в момент овуляции (В отечественной практике апоплексия
яичника — кровоизлияние в момент овуляции).
Методы диагностики эктопической беременности
1. Определение уровня ХГТ. Проба на определение в сыворотке крови р-
субъединицы ХГТ положительна во всех случаях эктопической беременности, в
то время как проба на ХГТ в моче положительна только в 50% случаев.
а. Скорость нарастания ХГТ в крови помогает дифференцировать нормальную
и патологическую (эктопическую или неразвивающуюся) беременность; при
нормальной беременности уровень ХГТ в крови удваивается каждые 2 дня.
б. При пороговом уровне ХГТ 6000 мМЕ/мл маточную беременность выявляют
при УЗИ. Если в полости матки нет эмбриона, можно предположить
эктопическую беременность.
в. Стандартная проба мочи на беременность бывает отрицательной в 50%)
случаев эктопической беременности. Необходимо помнить, что нередко в
случаях прерывания эктопической беременности на основании кровотечения
и болей ошибочно диагностируют угрожающий аборт.
2. УЗИ органов малого таза помогает исключить эктопическую беременность,
если в полости матки четко определяется плодное яйцо через 7 недель после
последней менструации; этот срок беременности коррелирует с уровнем ХГТ
5000-6000 мМЕ/мл. Выявление увеличенной матки и яичника при УЗИ не имеет
диагностической ценности, так как такая картина может просто представлять
собой раннюю маточную беременность и жёлтое тело.
3. Трансвагинальное УЗИ. При УЗИ, проводимом при помощи трансвагинального
датчика, плодное яйцо можно визуализировать раньше, чем при
трансабдоминальной эхографии.
а. Плодное яйцо в полости матки можно обнаружить при уровне ХГТ 1500-
2000 мМЕ/мл, соответствующем 6 неделям беременности,
б. Следовательно, с помощью трансвагинального УЗИ эктопическую
беременность можно исключить на 4-6 дней раньше, чем при
трансабдоминальном УЗИ.
4. Кульдоцентез (пункцию прямокишечно-маточного углубления) проводят для
выявления свободной крови в брюшной полости при жалобах на острую боль в
низу живота в сочетании с патологическим кровотечением, обмороком или
шоком.
а. Иглу №18 вводят через задний свод влагалища в прямокишечно-маточное
углубление.
б. При пункции прямокишечно-маточного углубления необходимо получить
жидкость.
в. Нормально содержимое шприца — 3-5 мл прозрачной жидкости
желтоватого цвета. При наличии крови в брюшной полости получают тёмную
жидкую кровь. Содержимого в шприце может не быть при спайках или при
организации сгустков крови, что не снимает диагноза внематочной
беременности.
5. Лапароскопия и кульдоскопия дают возможность осмотра маточных труб и
яичников, если диагноз вызывает сомнение. Риск, связанный с выполнением
лапароскопии, гораздо меньше, чем риск серьёзных последствий при
недиагностированной эктопической беременности. Противопоказаниями для
лапароскопии (по мнению Грязновой) являются перенесённый перитонит,
рубцовые изменения передней брюшной стенки, метеоризм, тяжёлые неврозы и
заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации.
5. Гистологическое исследование эндометрия. При выскабливании полости матки
по поводу патологического кровотечения (например, при подозрении на
самопроизвольный аборт), полученная децидуальная ткань без ворсин хориона
в образцах эндометрия указывает на эктопическую беременность.
Дополнительно при изучении мазков можно выявить феномен Ариас-Стелла —
атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы,
гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией, появляющиеся в ответ
на гормональные изменения при беременности.
Грязнова с соавторами считает этот способ допустимым только для женщин,
которые не заинтересованы в сохранении беременности или при подозрении на
неполный аборт.
7. Реография органов малого таза. Это исследование позволяет получить
данные о кровенаполнении различных органов и, следовательно, об их
функциональной активности.
Лечение эктопической беременности.
В современной практике до сих пор применяются оперативные и
консервативные методы лечения внематочной беременности. Оба эти метода
имеют свои преимущества и недостатки. Грязнова с соавторами считает, что
оперативное лечение внематочной беременности является оптимальным. В
современной зарубежной литературе (Gollesky, Goshert и др авторы) есть
сведения об успешном применении синтетических гормоноподобных препаратов и
метотрексата для лечения трубной беременности.
В нашей стране применяется комплексный подход к лечению внематочной
беременности. Он включает:
1. Операцию.
2. Борьбу с кровотечением, геморрагическим шоком, кровопотерей.
3. Ведение послеоперационного периода.
4. Реабилитацию репродуктивной функции.
Операции, применяемые при прервавшейся трубной беременности.
Все описанные ниже операции могут быть выполнены как лапаротомическим,
так и лапароскопическим способом. К преимуществам лапароскопических
методик относятся:
Сокращение продолжительности операции.
Сокращение продолжительности послеоперационного периода.
Сокращение продолжительности пребывания в стационаре.
Уменьшение количества рубцовых изменений передней брюшной стенки.
Лучший косметический эффект.
1. Сальпингооварикоэктомия. В прошлом при наличии неизменённых придатков
матки с противоположной стороны применялся именно этот вид
оперативного вмешательства, однако в настоящее время удаление
нормального яичника считается неоправданным. Это связано с тем, что в
настоящее время появилась возможность для экстакорпорального
оплодотворения, для чего необходимо максимальное восстановление
генеративного потенциала (W.W.Beck).
2. Сальпингэктомия. В настоящее время считается оптимальным методом
лечения внематочной беременности. Более всего эта операция подходит
для лечения прервавшейся трубной беременности при присоединении
массивного кровотечения (W.W.Beck, T.Wolff). Операцию и
гемотрансфузию в таком случае проводят одновременно. После вскрытия
брюшной стенки можно применить реинфузию (Айламазян Э.К. с соавт.).
Реинфузия противопоказана при давно прервавшейся беременности
(W.W.Beck).
Операции, применяемые при прогрессирующей трубной беременности.
Частота диагностирования прогрессирующей внематочной беременности
увеличилась в последнее время не только за счёт увеличения общего
количества внематочных беременностей, но, главным образом за счёт улучшения
методов диагностики. При обнаружении у больной прогрессирующей трубной
беременности возможно применение более щадящих методов лечения, нежели при
прервавшейся трубной беременности.
1. Выдавливание. У больной с прогрессирующей трубной беременностью (при
локализации плодного яйца в ампулярном отделе трубы) плодное яйцо
можно осторожно выдавить. Этот метод в настоящее время не применяется
в связи с тем, что очень велика вероятность повторного возникновения
трубной беременности
2. Сальпингостомия. Выполняется продольная сальпингостомия. После
удаления плодного яйца сальпингостому, обычно не ушивают. Шинкарёва
Л.Ф. и Александров М.С. в случае, когда ворсины хориона не прорастали
в мышечную оболочку трубы ограничивались её выскабливанием.
3. Сегментарная резекция маточной трубы. Удаляют сегмент трубы, несущий
плодное яйцо, после чего выполняют анастомоз двух концов трубы. При
невозможности выполнения сальпинго- сальпингоанастомоза можно
перевязать оба конца и наложить анастомоз позднее.
Операции при брюшной беременности.
Техника операции при брюшной беременности зависит от локализации
плодного яйца. Обычно операция сводится к удалению плодного яйца и
последующему гемостазу.
Ведение послеоперационного периода.
Ведение послеоперационного периода при этих операциях несколько
отличается от обычного.
Сразу после операции больную обкладывают грелками, на живот кладут
мешочек с песком, который впоследствии заменяют на пузырь со льдом.
При необходимости продолжается инфузионная терапия и обезболивание.
Абсолютно необходимым считают превентивное применение антибиотиков. Кроме
того необходима витаминотерапия и адекватное питание.
Консервативные методы лечения эктопической беременности.
При наличии прогрессирующей внематочной беременности небольшого срока
успешно применяется метотрексат.
Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты. Он блокирует
метаболизм тканей, обладающих высоким уровнем обмена, к числу которых
относится и трофобласт.
Осложнением применения метотрексата является острое массивное
кровотечение из места локализации беременности через 1-2 недели после
отмены препарата.
Реабилитация репродуктивной функции.
Проводят мероприятия, направленные на восстановление проходимости
трубы. Проводят санаторно-курортное лечение. Имеются сведения, что у
женщин, перенесших трубную беременность, часто неполноценна и вторая труба.
Это является поводом для проведения противовоспалительной терапии в
послеоперационном периоде. При невозможности зачатия ребёнка естественным
путём возможно ЭКО.
[pic]
Список литературы.
Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в
гинекологии. С-Пб. Гиппократ, 1992
Грязнова И.М. Внематочная беременность. М. Медицина 1980.
А.Н. Стрижаков с соавт. Принципы и этапы восстановительной терапии после
трубной беременности. // Акушерство и гинекология - 1996 - №3 - стр 9 - 12.
W.w.Beck Obstetrics And Gynecology 3rd edition. Williams and Wilkins 1995.
Страницы: 1, 2
