сдавлении зрительного нерва опухолью, либо в результате смещения его
опухолью и придавливания нерва к серповидной связке или костным структурам
интракраниального отверстия зрительного канала. Клинически симптом
воздействия на интракраниальный отрезок зрительного нерва проявляется
центральной или парацентральной скотомой. Но чаще это сочетается с
периферическими височными дефектами поля зрения.
Понижение остроты зрения возможно и в результате распространения височного
дефекта поля зрения на центральную зону.
Понижение остроты зрения может быть на одном или на обоих глазах. Сочетание
понижения остроты зрения на одном глазу или на обоих, но разной степени
выраженности, и битемпоральных дефектов поля зрения приводит к развитию
асимметричного хиазмального синдрома, свидетельствующего об асимметричном
росте опухоли.
Понижение остроты зрения, которое появляется прежде или в относительно
короткий срок после развития битемпоральных дефектов поля зрения, указывает
на преимущественный рост опухоли кпереди – супраселлярно–антеселлярно или о
заднем расположении хиазмы. При таком расположении хиазмы опухоль
локализуется перед хиазмой, воздействуя в первую очередь или
преимущественно на интракраниальные отрезки зрительных нервов.
Внимание пациента также могут привлекать парацентральные битемпоральные
скотомы. Острота зрения при этом бывает высокой. Наличие таких дефектов
поля зрения свидетельствует о сдавлении задне–верхних отделов хиазмы,
вблизи расположения папилло–макулярного пучка. Подобная симптоматика имеет
место при росте опухоли интраселлярно и преимущественно кзади –
супраселлярно–ретрохиазмально или при переднем расположении хиазмы.
Характерной первой жалобой пациентов при таком варианте роста опухоли может
быть жалоба на затруднение при чтении. Следует, однако, оговорить, что
такой тип зрительных расстройств при аденоме гипофиза встречается
достаточно редко.
В силу различных причин, в частности, из–за строения диафрагмы турецкого
седла, опухоль может распространяться не столько кверху, сколько
латерально, в сторону кавернозного синуса – латероселлярный рост.
Зрительные нарушения, которые присутствуют при этом росте опухоли, чаще
представлены асимметричным хиазмальным синдромом со значительным, вплоть до
практической слепоты, понижением остроты зрения на одном глазу. Может также
развиться одноименная (односторонняя) гомонимная гемианопсия (рис. 2) в
результате воздействия опухоли на зрительный тракт. Дефекты поля зрения
появляются в половине поля зрения на стороне, противоположной локализации
опухоли. Офтальмологи должны быть внимательны, поскольку дефекты поля
зрения при латероселлярном росте опухоли и развитии асимметричного
хиазмального синдрома или гомонимной трактусной гемианопсии появляются в
носовой половине поля зрения на глазу на стороне преимущественного роста
опухоли (рис. 3). Это может спровоцировать ошибочную диагностику глаукомы.
[pic]
Рис. 2. Полная правосторонняя гомонимная гемианопсия (автоматическая
статическая периметрия)
Рис. 3. Начальная левосторонняя гомонимная гемианопсия (автоматическая
Помимо зрительных расстройств, характерным для латероселлярного направления
роста опухоли является наличие глазодвигательных нарушений в результате
либо сдавления медиальной стенки кавернозного синуса опухолью, либо
непосредственной инфильтрацией опухолью структур кавернозного синуса.
Несмотря на то, что глазодвигательные расстройства при аденоме гипофиза
встречаются значительно реже, чем зрительные расстройства, от 1,4% до 4,5%
по данным различных авторов, значимость их высока, в особенности если ими
манифестирует опухоль. Чаще поражается глазодвигательный нерв. Начинается
процесс с птоза или полуптоза верхнего века. Ограничение подвижности
глазного яблока вверх, вниз развивается позднее. Зрачковая функция, нередко
бывает сохранной или страдает незначительно.
Полная офтальмоплегия – явление редкое и обычно развивается остро в случае
кровоизлияния в опухоль.
Небольшой (1–3 мм) экзофтальм – еще один симптом, который может
свидетельствовать о латероселлярном росте опухоли. Он развивается в ответ
на затруднение оттока крови по венам глазницы в кавернозный синус в случае
инфильтрации его опухолью. Другой причиной экзофтальма является
непосредственное распространение опухоли в глазницу, обычно по венозным
коллекторам, через верхнюю глазную щель. Однако следует заметить, что это
явление достаточно редкое.
> Диагностика и лечение аденом гипофиза
Диагностика аденомы гипофиза в настоящее время не представляет особых
сложностей. Помимо рутинной краниографии, при которой, как правило, имеют
место характерные признаки опухоли этой локализации (увеличение размеров
турецкого седла, расширение его входа, выпрямление спинки), процесс
диагностируется с помощью КТ и МРТ (особенно значимо при микроаденоме)
головного мозга.
Специфическая радиоиммунологическая техника обеспечивает определение
концентрации гормонов в сыворотке крови, вырабатываемых передней долей
гипофиза.
Иммуноцитологическая техника в сочетании с данными светового и электронного
микроскопа способна идентифицировать эти гормоны в ткани опухоли.
Арсенал лечебных мероприятий при аденомах гипофиза достаточно большой.
Возможные методы лечения аденомы гипофиза:
. прямое хирургическое вмешательство (транссфеноидальный и
транскраниальный доступы);
. радиохирургию протонным пучком;
. медикаментозное лечение парлоделом.
Телегамматерапия в настоящий момент практически не применяется. Выбор типа
лечения остается за нейрохирургами и эндокринологами.
Прогноз восстановления зрительных функций после лечения аденом гипофиза, в
том числе и хирургического, зависит от нескольких факторов. Помимо
величины, распространенности и преимущественного роста опухоли,
особенностей хирургического удаления опухоли, большое значение имеют
характер, степень и длительность зрительных нарушений до начала лечения,
выраженность атрофического процесса в зрительных нервах, т.е. стадии
зрительных нарушений (ранняя или поздняя), что, в свою очередь, напрямую
связано с топографо–анатомическим расположением опухоли.
Все это свидетельствует о большой ответственности офтальмолога в
своевременной диагностике аденомы гипофиза и реабилитации пациентов после
лечения.
> Практические рекомендации
При жалобах пациента на зрительные нарушения первостепенное значение имеет
тщательное исследование поля зрения для выявления характера дефектов поля
зрения. При этом уместно вспомнить высказывание Бинга и Брюкнера:
«результаты точного исследования поля зрения нередко выводят на путь
правильной топической диагностики и в особенности ранней (!) диагностики»,
которое, несмотря на совершенство современных методик исследования
зрительных функций, в полной мере сохраняет свою актуальность.
При наличии атрофии зрительного нерва так называемой «неясной этиологии» в
обязательном порядке следует провести КТ или МРТ головного мозга.
При выявлении объемного образования в хиазмально–селлярной области в первую
очередь показана консультация в нейрохирургическом учреждении.
Лечение
В данном случае была проведена операция костно-пластическая трепанация
черепа в правой лобной области – удаление опухоли от 21.05.2003г, под общей
анестезией.
Последствием операции явилось неизбежная правосторонняя аносмия.
В послеоперационном периоде отмечается значительное улучшение состояния.
Прогноз
В отношении жизни, в отношении работоспособности, выздоровления:
благоприятный.
Дневники
|Число, месяц |содержание дневника |
|23.05.2003 |Жалобы на общую слабость, головную боль, головокружение, |
| |тошнота, снижение аппетита, некоторое сужение полей |
| |зрения, правый глаз несколько хуже видит. Несколько |
| |угнетённое состояние. В лёгких дыхание везикулярное, |
| |хрипы не выслушиваются. Тоны сердца тихие, ритм |
| |правильный, систолический шум в зоне верхушки. ЧСС-76 в |
| |минуту, АД 120 и 80 мм.рт.ст, ЧДД-17 в минуту. Живот |
| |мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. |
| |Физиологические отправления в норме. |
|26.05.2003 |Жалобы на общую слабость, лёгкое головокружение. Общее |
| |состояние удовлетворительное. ЧСС-72 в минуту, АД 120 и |
| |80 мм.рт.ст, ЧДД-19 в минуту. Живот мягкий, |
| |безболезненный. Температура 36,70С. Физиологические |
| |отправления в норме. |
Список использованной литературы:
1. Лекции по неврологии, СамГМУ, лечебный факультет, IV курс, 2002-2003
г.г.
2. Гусев Е.И., Нервные болезни, М., изд-во «Медицина», 1988
3. Серова Н.К., Офтальмологическая симптоматика аденом гипофиза, НИИ
нейрохирургии им.акад.Н.Н. Бурденко РАМН, Москва, 2001
4. Русский Медицинский Журнал, Клиническая Офтальмология Том 2, №
4, 2001
Страницы: 1, 2, 3
