Дата заполнения _________________________________________________________
(число, месяц, год)
Дата первичной регистрации ______________________________________________
Сведения о ребенке* _____________________________________________________
(на дату заполнения) (фамилия, имя, отчество)
Пол ________ Дата рождения ______________________________________________
Гражданство _____________________________________________________________
Место рождения __________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, населенный пункт)
Приметы _________________________________________________________________
(цвет глаз, цвет волос и др.)
Особенности характера ___________________________________________________
(общительный, замкнутый и др.)
Этническое происхождение ________________________________________________
Место нахождения (жительства) ___________________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья _____________________________
Дата проведения обследования ____________________________________________
Физическое развитие _____________________________________________________
(рост, вес и др.)
Умственное развитие _____________________________________________________
Сведения о родителях (на дату заполнения)
Мать ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _________________________ гражданство _____________________
Принадлежность к определенной религии и культуре ________________________
(при возможности указать)
Состояние здоровья ______________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Отец ____________________________________________________________________
Дата рождения_______________________гражданство _________________________
Несовершеннолетние братья, сестры _______________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
_________________________________________________________________________
место жительства и (или) нахождения, состояние здоровья
Другие совершеннолетние родственники ____________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
место жительства и (или) пребывания, реквизиты документов,
подтверждающих отказ указанных родственников принять ребенка на
воспитание в свои семьи)
Причины отсутствия родительского попечения ______________________________
(акт о подкидывании ребенка,
свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении
родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя
(родителей) на усыновление, др. документы, устанавливающие основания для
передачи ребенка
на воспитание в семью, их реквизиты)
Возможная форма устройства ребенка ______________________________________
Информация о мерах, предпринятых органами опеки и попечительства по
устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в
семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории
Российской Федерации ____________________________________________________
Дополнительная информация _______________________________________________
Подпись работника органа опеки
и попечительства и ее расшифровка
м.п.
К анкете ребенка прилагается фотография
Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка
данных о детях, оставшихся без попечения родителей)
Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без
попечения родителей _____________________________________________________
Дата постановки на региональный учет ____________________________________
Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету __________________________
Информация о мерах, предпринятых региональным оператором по устройству и
оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан
Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской
Федерации _______________________________________________________________
Раздел 3 (заполняется федеральным оператором государственного банка
Дата постановки на федеральный учет _____________________________________
Информация о мерах, предпринятых федеральным оператором по устройству и
Раздел 4 Информация о прекращении учета сведений о ребенке
(заполняется органом опеки и попечительства)
Причина прекращения учета _______________________________________________
Дата снятия с учета _____________________________________________________
Реквизиты документов, устанавливающих основания прекращения учета
сведений о ребенке ______________________________________________________
Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях**
____________________________________________________________________ ____
Мать________________ дата рождения ___________ гражданство_______________
Отец________________ дата рождения ___________ гражданство_______________
Опекун (попечитель) ___________ дата рождения _____ гражданство__________
Приемная мать ______________________________ дата рождения_______________
гражданство _____________________________________________________________
Приемный отец _______________________ дата рождения______________________
гражданство______________________________________________________________
Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекуном (попечителем),
приемными родителями) ___________________________________________________
Новые фамилия и имя ребенка*** __________________________________________
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15